不同手术时机行PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的 临床效果分析

冯超，赵力，张书熠，张义龙

(承德医学院附属医院，河北 承德 067000)

0 引言

骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)常发生于老年人，占老年人骨质疏松性骨折患者的一半[1]。骨质疏松性椎体压缩骨折发生后会造成骨折部位疼痛、局部后凸畸形等问题。椎体后凸成形术因为不仅具有良好的止痛及稳定伤椎的效果，并且可以起到更好的复位塌陷椎体的作用，已经成为治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的有效治疗方法被应用于临床[2]，但骨折后何时手术才能取得更好的临床效果仍然存在一定争议。有学者认为早期手术能够取得更好的止痛效果[3]，但早期手术可能会造成骨水泥渗漏率增加，有学者报道骨折发生3天内手术是PKP术后骨水泥渗漏的独立危险因素[4]。目前国内外针对行PKP最佳手术时机的报道较少，且观点不统一。本研究纳入于本院治疗的186例患者，比较不同骨折至手术时间的患者治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年1月至2019年12月于我院行PKP治疗的单节段OVCF患者，按手术时机不同分成3组，三组一般资料比较差异无统计学意义，见表1。

表1 三组术前一般资料对比

病例纳入标准：(1)年龄＞60岁，符合OVCF诊断标准；(2)单节段椎体骨折，无身体其他部位骨折；(3)无手术禁忌证，符合手术治疗指征，预计可耐受手术治疗。病例排除标准：(1)存在脊髓及神经根严重损伤的患者；(2)骨折端既往有手术史；(3)合并腰椎间盘突出及脊柱侧弯等可导致腰痛及下肢痛等疾病的患者。

1.2 方法

术前评估：所有患者均具有典型的腰背部疼痛症状，行脊柱X线、CT及核磁共振所示骨折椎体与疼痛部位相对应，核磁共振T2加权像显示高信号诊断为新发椎体骨折行手术治疗，术前评估患者基本情况以确认能够耐受手术，并依据影像学检查制定合适的手术穿刺角度及路径。

手术方法：术中患者取俯卧位，将患者下肢垫高减少骨折后凸畸形和伤椎内的压力，然后C-臂透视定位椎弓根并行体表标记，常规碘伏消毒术区三遍后铺盖无菌巾单，利多卡因沿椎弓根穿刺路线行浸润麻醉，在伤椎外上缘(左侧10点，右侧2点)取穿刺套针经由椎弓根刺入，边进针边透视，当针尖侧位处于椎体后缘正位处于椎弓根内缘说明穿刺无误，再刺入2-3 mm后抽出针内芯置入导针并连接压力注射装置置入球囊，当球囊尖端在合适位置时，注入显影剂进入球囊进行椎体撑开，球囊压力大小约为220-250psi，椎体高度恢复满意后取出球囊并注射骨水泥，边注射边透视，如有渗漏立即停止注射，待骨水泥凝固时退出填充器及工作套管，按压伤口并无菌辅料包扎，确定生命体征平稳后结束手术。

1.3 观察指标采集手术前后疼痛视觉模拟评分(VAS)，Oswestry功能障碍指数(ODI)，测量骨折椎体Cobb角及压缩率评价椎体复位情况，骨折椎体压缩率=(1-伤椎前缘高度/伤椎正常高度)*100%，伤椎正常高度=(伤椎上一椎体前缘高度+伤椎下一椎体前缘高度)/2。

1.4 统计方法

采用SPSS 25软件分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用采用±s表示，采用t检验或方差分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 3 组术后3dVAS、ODI评分比较，A组明显高于B、C两组，同时B组高于C组 (P＞0. 05)。如表1。

表2 手术前后各项指标对比

2.2 术后3d伤椎压缩率及Cobb角比较A组明显优于B、C两组(P＜0.05)，但B组与C组相比差别没有统计学意义。如表2。

3 讨论

骨质疏松性椎体压缩性骨折可以引起急慢性疼痛，增加残疾及死亡风险[5]，已经成为严重的社会问题。PKP是由椎体成形术(percutaneousver tebroplasty，PVP)发展而来，在注入骨水泥之前放入可扩张的球囊对椎体进行撑开，从而较PVP可以更好的复位骨折椎体。PKP目前被证实能够有效地缓解患者疼痛、恢复伤椎高度、减少后凸畸形、增加伤椎强度和刚度，与保守治疗相比具有更好的疗效[6]。

OVCFs患者的最显著症状是腰背部疼痛及由此带来的功能障碍。本研究发现骨折后早期行手术治疗可以更好的缓解患者疼痛症状、改善功能障碍，尤其在术后7d内手术者手术效果更明显。Yokoyama等研究发现在椎体成形术的穿刺过程中可以降低伤椎内的压力，从而减少对神经纤维的刺激起到缓解疼痛的作用[7]，骨折早期急性出血水肿，椎体内部压力较大，所以早期手术可以明显降低伤椎压力从而可以更明显的缓解疼痛，延期手术后，血肿被吸收、机化，椎体内部压力有所降低，所以缓解疼痛不明显。另外在骨折早期，脊柱稳定性突然丧失，伤椎内松质骨断裂，会对椎体周围肌肉韧带组织造成损伤，骨折早期神经对痛觉较敏感，此时进行手术，可以较快的稳定伤椎，破坏神经末梢，从而使疼痛缓解更显著[8,9]。随着时间延长，由于骨折椎体持续不稳定，在脊柱屈伸活动时产生的微动可加重肌肉和韧带骨骼附着点的炎症，对这种不稳定的适应，会使患者痛阈上升，而手术只能对椎体起到稳定止痛作用，此时椎体周围的肌肉及韧带处的损伤可能是患者术后疼痛缓解不明显的原因[10]。另外由于随着骨折内部血肿机化、肉芽组织形成会阻止骨水泥与松质骨接触，降低骨水泥与松质骨的结合能力，限制了骨水泥稳定椎体及破坏神经末梢的止痛作用，这也可能是延期手术止痛效果下降的原因。

本研究通过比较手术前后伤椎局部Cobb角及椎体压缩率的恢复情况，发现骨折7d内手术者可以更好的恢复椎体高度及矫正局部后凸畸形。椎体形态恢复及局部后凸的矫正是评价PKP手术效果的重要指标。PKP的优势在于不仅能降低骨水泥渗漏概率，并且能较好的恢复椎体形态，纠正脊椎矢状面平衡。虽然有研究发现椎体形态恢复与术后止痛效果无明显相关性，但是骨折椎体的后凸畸形会导致后方小关节过度牵拉导致疼痛，而脊柱的矢状面失衡可能导致腰椎退变等后果[11]。椎体形态异常会导致椎体周围结构应力改变，赵文韬[12]的研究发现，手术椎体高度丢失可导致相邻椎体应力增大。而随着骨折时间延长，血肿机化、肉芽组织形成及纤维连接的持续进展，骨折椎体内部逐渐愈合，此时球囊扩张难以起到满意的撑开复位效果，从而导致延期手术患者伤椎局部Cobb角及椎体高度恢复不如早期手术者。

综上所述，PKP作为一种脊柱外科微创手术，可以起到良好的止痛作用及椎体形态恢复效果，在骨折早期进行手术可以具备更好的短期止痛效果及椎体高度恢复，在保证安全的前提下，对于具备手术指征的骨质疏松性椎体压缩骨折患者诊断明确后建议早期进行手术。