全麻下儿童经胃镜空肠管置管成功的影响因素分析

周敏萍 俞卫娟 董灵芝

儿科患儿手术治疗时麻醉方式较多，其中全麻为应用广泛的一种，而随着医学界对儿童生长发育问题关注度的提升，全麻手术治疗中儿童营养问题也成为关注的焦点[1]。疾病营养支持方式分为两种，即肠内营养（Enteral nutrition，EN）与肠外营养（Parenteral nutrition，PN）。近几年临床不完全统计发现全麻手术中95%患儿采用EN获取营养支持，因此EN成为儿童手术营养支持的首选方式，应用特点为方便安全、操作简单、成本低，且能有效避免感染，营养成分全面，能满足患儿疾病康复的基本需求[2]。临床EN 途经诸多，但如若儿童表现为无法正常进食或正常途径进食受限时，基本采用空肠管获取营养支持。但在全麻患儿的空肠管置管过程中受诸多因素影响，导致置管不成功，影响整体手术的治疗效果[3]。因此本研究分析影响全麻患儿在胃镜引导下空肠管置管成功的危险因素，并对护理配合措施加以探讨，以此为临床儿科空肠管置管成功提供理论支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年2月—2019年12月于医院行全麻手术并辅以经胃镜空肠管置管的患儿26例作为研究对象，将其中一次置管成功的10例患儿作为成功组，置管次数≥2次的16例患儿作为对照组。纳入条件：均符合手术全麻指证；患儿年龄≤12岁，且均经胃镜进行空肠管置管；患儿家属或监护人均自愿参与本研究且在知情同意书上签字。排除条件：麻醉方式为局部麻醉的患儿；患有胃肠道功能衰竭、消化道活动性出血、肠梗阻或急腹症的患儿；患有凝血功能性障碍；中途退出或放弃治疗。

1.2 全麻下经胃镜空肠管置管方法

插入胃镜置管前用心电监护仪实时监测患儿的生命体征，同时吸氧建立有效静脉输液通道，维持水电解质等平衡。待患儿全身麻醉后[4-5]，使用石蜡油润滑导管，配备导丝，然后导入电子胃镜（型号：奥林巴斯GIF-Q260），通过患儿食管-幽门，最后到达患儿的十二指肠降段或水平部，导丝沿肠腔继续前行，达到患儿屈氏韧带下方30 cm位置，采用鼠齿钳（型号：FG-8L-1）夹住空肠管的前端位置，末端经胃镜孔道，将空肠管沿导丝置入至空肠，当空肠管末端于胃镜视野中显露或露出导丝后，将导丝拔除，并缓慢退出胃镜，然后向前轻推空肠管，最后使用床旁X射线C形臂判定空肠管最终位置[6-7]。固定空肠管使用无菌胶布，采用蝶形的方式的将其固定于患儿的鼻翼两侧，完成后使用记号笔在空肠管相对应的管道上做好醒目标记[8]。

1.3 资料收集

内容包括患儿的年龄、合并基础疾病、手术类型、手术体位等情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件进行统计，单因素分析计数资料组间构成比较采用Fisher’s精确概率检验，多因素分析采用Logistic回归模型。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响一次性置管成功因素的单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、胃食管反流、胃排空延迟、胃动力不足、导丝位置无法完全掌握、退出胃镜致导丝位置移动、与屈氏韧带的距离均为影响置管一次性成功的相关因素(P<0.05)，见表1。

2.2 影响一次性置管成功因素的多因素Logistic回归分析

以是否一次性置管成功为因变量，单因素分析存在统计意义的影响因素为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、胃食管反流、胃排空延迟、胃动力不足、导丝位置无法完全掌握、退出胃镜致导丝位置移动、与屈氏韧带的距离（≥40 cm或≤15 cm）为影响置管成功的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

3 讨论

临床营养支持是近几年外科手术治疗中关注的重点性问题，临床统计发现肠内营养为手术治疗中营养支持的首选方式。对于进行全麻手术的患儿而言，肠内营养能有效促使其胃肠功能恢复，多样化配备患儿恢复所需营养成分，维持机体消化道的正常功能，避免胃肠道黏膜萎缩，降低感染，同时肠内营养还可辅助纠正水、电解质紊乱，促使胃肠道激素等的分泌，以免出现胃肠道出血等不良事件，还可在一定程度上刺激胰腺和胆汁的合成分泌，进一步改善肠道功能，加快肠道中免疫性因子的释放，有效降低胃肠道、肝脏等并发症产生[9-10]。但儿童空肠管置管受诸多因素影响会导致置管失败，反复性置管会增加并发症发生率，部分患儿甚至会出现鼻黏膜出血等不良事件，影响患儿术后的康复[11-12]。因此本研究分析全麻下儿童胃镜引导下空肠管置管成功的危险因素，以此为全麻手术患儿空肠管置管的一次性成功提供理论支持。

本研究通过分析全麻患儿胃镜下空肠管置管方法，统计置管不成功的影响因素发现，影响全麻患儿胃镜引导下空肠管置管成功的危险因素为年龄、胃食管反流、胃排空延迟、胃动力不足、反复性置管、导丝位置无法完全掌握、退出胃镜致导丝位置移动、与屈氏韧带的距离（≥40 cm或≤15 cm）（P<0.05）。其中年龄是影响置管失败的因素之一，原因为患儿受年龄限制，机体各器官发育不完善，鼻腔、食管、幽门及十二指肠等部位的管腔相对狭窄，因此置管的操作人员需具备高专业水准，一次性置管存在一定限制性；胃食管反流发生是肠内营养支持普遍存在的问题，一旦发生则极有可能导致呼吸道阻塞，影响手术治疗，而对于同时进行机械通气的患儿，则会增加呼吸机相关性肺炎的发病率，因此胃食管反流可列为影响置管成功的危险因素；导丝位置无法完全掌握、退出胃镜致导丝位置移动、与屈氏韧带的距离（≥40 cm或≤15 cm）上述3种危险因素均为实际置管中存在的问题，其中导丝位置无法完全掌握的原因为无法完全于术野中明确导丝到达的位置，继而影响后续空肠管的置管，研究发现采用数字减影（DSA）联合胃镜的方式引导空肠管置管，

一次置管成功率高于单一胃镜引导，可于术野中直视导丝位置[13]。退出胃镜致导丝位置移动原因为在撤出胃镜时因牵拉会致使导丝移位，继而影响置管位置，增加失败概率，而与屈氏韧带的距离（≥40 cm或≤15 cm）则表示空肠管的置管位置，与屈氏韧带的距离≥40 cm 与太远，进行肠内营养对胰腺、胆汁等分泌起不到刺激性作用，继而影响患儿胃肠道的消化吸收，极有可能引发术后腹泻等并发症，而与屈氏韧带的距离≤15 cm则太近，极易导致肠内营养液反流，导致其他相应并发症的发生[14]。因此在全麻患儿胃镜引导空肠管置管前需预先考虑影响置管成功的危险性因素，并辅以相关性护理配合措施，提升置管成功率。

表1 影响一次性置管成功因素的单因素分析

表2 影响一次性置管成功因素的多因素Logistic回归分析

全麻患儿胃镜引导空肠管置管的护理配合措施：置管前预先进行彩超、心电图等相应的检查，明确患儿病情及手术方案等，手术室人员预先准备好电子胃镜、监护仪、抢救仪器及药物、空肠管及其他器材等。采用持续低流量的吸氧方式，同时实时监测患儿的生命体征指标，建立静脉通道后，依据手术类型调整患儿体位，麻醉医师全麻完成后，待患儿呼吸平稳及睫毛反射消失之后方可进行胃镜引导空肠管置管[15]。将电子胃镜插入鼻腔后，采用超细导丝进行引导，以免管腔管腔狭窄影响置管，导丝插入至十二指肠降段远端后，首先充分固定导丝，避免移位，询问医师空肠置管位置，将空肠管置入，并做好标记和固定，后可采用X射线等设备明确置管是否成功[16]。或者在置管前设备准备时有条件的医院可采用数字减影联合胃镜的方式的置入空肠管以此提升置管成功率[17]。

综上所述，影响全麻患儿胃镜引导下空肠管置管成功的危险因素诸多，其中导丝位置移动、胃动力不足是置管中常见原因，因此在置管前需预先分析，并辅以相应的护理配合措施，以此提高空肠管置管成功率，促使能一次性成功。