断指再植术后再植指总体活动度恢复状况及其影响因素分析

罗秀艳 罗朝晖 何美玲 杨婷

手指离断伤需尽快在显微镜助视下行断指再植术，即将断指接回原处，恢复其血液循环，再植时限冬季为十几个小时内，夏季常温下7 h内[1]。断指再植技术是将未完全离断或者完全离断的指体进行血管吻合, 并对神经及骨节进行恢复的一种手术方式[2]。临床主要通过皮温、皮色、指体张力、毛细血管充盈等指标进行血管监测, 或者通过彩色多普勒能量图和彩色多普勒血流图来对断肢再植的微细血管吻合端进行管理, 了解断指再植血管吻合端的血流动力学变化，术后成活率高达90%～97.5%[3]。然而，断指再植目的不仅仅是手指的存活，更是为了今后患者拥有良好的手功能，早期的主、被动活动能够避免关节僵硬、黏连等问题，但是，由于屈伸肌腱均断裂并予修复，与单纯屈肌腱损伤比较，往往无法过早进行被动活动，长时间制动容易引起关节源性的僵硬、广泛粘连，造成关节活动障碍，术后再植指的功能恢复状况却不容乐观[4]。因此，本研究以我院收治的断指再植术后患者为样本，探讨再植指功能恢复现状，并分析其影响因素，以提高患者再植指功能，促进患者早日康复，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年1月—2020年1月在医院收治的断指再植术后患者82例为研究对象，男53例，女29例；年龄35～75岁，平均年龄58.67±5.87岁；文化程度：初中及以下30例，高中27例，大专以上25例。纳入条件：年龄≥18岁；符合手指离断伤的诊治标准；临床资料完整；意识清醒能够独立完成各项问卷调查者；伤前无任何骨关节性疾病；对本研究知情且自愿参与者。排除条件：多指损伤患者；合并其他部位的多发性损伤；既往有精神疾病史或心理障碍者；具有认知障碍者；合并其他恶性肿瘤患者；临床资料不齐者且无法随访者。

1.2 资料收集

利用患者回院复查、查阅电子病历、面对面访谈的形式，收集汇总本组患者相关信息资料，包括性别、年龄、文化程度、术后康复训练情况、缺血时间、术后心理状态、疼痛程度、断离的性质、断指伤的原因、断离平面、医保情况、家庭年均收入、职业类型、术后皮肤温度、术后毛细血管反应、术后指腹弹性情况、合并基础疾病、受伤的手指等相关因素。

1.3 断指再植功能评估

采用断指再植功能评估表[5]评定患者的再植指总体功能恢复情况，该表包含外观20分、运动功能20分、感觉恢复20分、日常活动20分、血液循环状态10分、恢复工作情况10分等6个方面，总分范围0～100分，其中<40分表明患者的再植指功能活动恢复状态极差，40～59分为一般，60～79分为良好，>80分为非常好，分数越高，则表明患者的再植指功能活动恢复情况越好。

1.4 统计学处理

选用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以“均数±标准差”表示，两组间均数比较采用t检验，多组间均数比较采用单因素方差分析，多因素分析采用线性回归模型，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 断指再植术后患者再植指功能活动恢复现状

82例断指再植术后患者的再植指外观恢复得分为15.59±3.45分，运动功能评分为14.27±4.13分，感觉恢复评分为16.38±5.39分，日常活动恢复评分为7.36±2.47分，恢复工作情况评分为6.78±2.59分，再植指功能总分为60.38±16.28分，其再植指功能活动恢复水平较差。

2.2 断指再植术后患者再植指功能活动恢复的单因素分析

对断指再植术后患者的再植指功能活动恢复相关影响因素进行单因素分析。结果显示，年龄、术后康复训练、缺血时间、术后心理状态、断离性质、断指伤原因、断离平面、受伤的手指类型、术后指腹弹性、术后皮肤温度均为影响断指再植术后患者再植指功能活动恢复的相关因素(P<0.05)，见表1。

表1 断指再植术后患者再植指功能活动恢复的单因素分析（分）

2.3 断指再植术后患者再植指功能活动恢复的多元线性回归分析

将断指再植术后患者的再植指功能活动恢复情况作为因变量，以单因素分析得出的具有统计学意义的影响因素作为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示，断离平面、术后康复训练、术后心理状况与断指伤原因均为断指再植术后患者再植指功能活动恢复的影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 断指再植术后患者再植指功能活动恢复的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 断指再植术后患者再植指活动恢复现状

如果断指再植术后及时康复，则能恢复部分关节活动度（range of motion，ROM），若被动活动尚可、主被动ROM差异较大则需行屈肌腱松解术，可改善主动ROM；若被动活动受限明显，可同时做伸肌腱、关节松解。但是往往存在松解术后患者仍不注重自我训练，或自我训练方法不到位的情况，造成即使被动活动尚可，但主动活动仍欠缺的现象。均给患者造成不必要的痛苦[5-6]。断指再植术将失去血液供应的指体（不完全离断或完全离断）、神经、血管和肌腱重新吻合后进行骨折固定，使血液循环系统恢复正常，并修复局部皮肤、骨折和神经等功能的手术治疗方式[7-9]。断指再植术的术后存活率是患者与医护人员最为关心的问题，但术后再植指的功能恢复情况也是值得重视的，无任何功能或功能不全的指体对于患者来说更是一种精神负担[10-11]。然而大量研究表明，虽然断指再植术的术后成活率较高，但术后恢复过程漫长和复杂，且相关影响因素较多，忽视任何一个环节将会对预期的效果造成影响，致使临床再植指功能恢复现状不太理想[12]。本研究通过对82例断指再植术后患者再植指功能恢复现状进行调查，结果显示，断指再植术后患者的再植指外观恢复得分为15.59±3.45分，运动功能评分为14.27±4.13分，感觉恢复评分为16.38±5.39分，日常活动恢复评分为7.36±2.47分，恢复工作情况评分为6.78±2.59分，再植指功能总分为60.38±16.28分，其再植指功能活动恢复水平较差。因此，了解影响断指再植患者再植指功能恢复的因素，对找到积极有效的应对方案来提高患者再植指功能具有重要意义。

3.2 相关因素分析

3.2.1 与断离平面和断指伤原因的相关性 本研究结果显示，影响再植指功能恢复的情况与断离平面及断指伤的原因等呈现密切相关性，切割伤的手指离断患者术后的功能恢复情况要优于钝性伤与撕脱伤的患者，近节与中节离断的患者再植指功能恢复情况要低于末节离断的患者，此与其他学者结果相似。分析原因可能是由于，切割伤所造成的断指断面要较为整齐，对患者的肌腱损伤程度也轻于其他原因，而钝性伤与撕脱伤对患者的肌腱、血管和神经的损伤均较为严重，断面也伴有不同程度的挫伤，导致术后的恢复难度相较于更大[13-14]。末节的断离平面往往无需涉及对肌腱的损伤，在经过再植术后关节稳定的情况下，进行合理的早期功能锻炼对相关关节的影响也较小，然而近节与中节离断的往往需要做伸、屈肌腱的修复，若在术后护理不当或不合理的功能锻炼极易造成肌腱黏连、关节僵硬及瘢痕增生等现象，从而影响术后手指的功能恢复情况[15]。因此，医护人员应加强在断指高发地区或工厂的健康知识教育，可通过定期的组织集体讲座或图片宣传的方式，来普及断指相关的安全教育和医疗知识，提高人们的预防意识，使其在工作中和生活中尽量避免相关的危险因素，降低断指伤的发生风险。

3.2.2 与术后康复训练和心理状态的相关性 多数断指再植指术后仅能恢复抓、握的功能，仍无法恢复捏的功能，甚至还存在再植指畸形，指腹萎缩的现象，可见，评定断指再植手术成功标志不仅仅是再植指是否成活，其关键是评价再植手指的功能恢复程度，而手功能的恢复与长期科学系统的康复锻炼密切相关[16]。此外，手指离断伤大多为突然的外伤引起，大多数患者对突发的意外事件缺乏一定的心理准备，在术后更因为对手术效果、外观不美观及功能恢复效果等过度担心，而产生大量的心理变化，不仅会使患者产生自卑、焦虑的心理，还会影响患者的锻炼积极性和依从性，最终影响再植指的功能恢复[17]。本研究结果显示，在术后坚持康复锻炼的患者，其再植指的功能恢复情况要明显高于未进行康复锻炼的患者，术后保持良好心理状态的患者其再植指的功能恢复情况也明显高于心理状态较差的患者。因此，护理人员应为患者讲解断指再植术的整个治疗流程和注意事项，告知保持积极乐观的治疗态度对提高手术效果的重要性；帮助患者调整心理状态，讲解手术成功病例，以减轻其焦虑、抑郁情绪，树立康复信心；指导患者康复锻炼动作到位，按照规定次数、规定时间完成，阻力的施加注意循序渐进；为患者制订不同阶段的功能锻炼方案，护理人员及时与外科医师沟通关于术中的主被动活动、肌腱质量、肌腱系统的情况、关节囊等，若肌腱质量较差，应将治疗时间窗推迟，抗阻阻力降低;术后12～24 h为炎性反应、伤口愈合期，不宜过早主动活动从而加重肿胀的发生；防止屈肌腱挛缩，建议佩戴牵伸支具；注意力度，避免过早使用导致肌腱断裂；为其提供手功能康复的相关知识，纠正患者训练中的不足，可通过图文讲解、现场演示及观看视频等形式，确保家属与患者均能掌握康复锻炼的方法和步骤，提高其主动参与康复训练的积极性。

综上所述，本研究通过对断指再植术患者术后再植指功能恢复的相关因素进行调查分析，发现与断离平面、断指伤的原因、术后心理状态与康复锻炼情况等密切相关，因此临床应针对相关影响因素采取针对性的处理策略，促进其功能康复，对患者恢复生活能力、回归工作岗位并重返社会有着极其重要的意义。