集束化管理策略在重型颅脑损伤患者早期康复护理中的应用

李景姗 朱倩云 吴言芬 詹志英 黄海英

重型颅脑损伤(STBI)病情凶险、并发症多、疗护棘手且病死率在30%以上，其在临床定义为颅脑损伤后格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 3～8分，伤后昏迷时间6 h以上或在24 h内意识恶化致再次昏迷6 h以上群体[1]。文献报道救治期行机械通气呼吸机相关性肺炎(VAP)等并发症发生率达10% ～ 30%，病死率接近30% ～ 50%[2]；部分患者即使抢救成功仍遗留不同程度神经肢体运动、生活能力功能障碍。目前，国内对STBI早期干预文献研究和护理实践中模式较为固定，但发病后3～6个月内恢复率不太理想[3]。集束化管理策略(Bundle of Care)作为日趋广泛应用危重症领域新理念，是将研究证据或成果作为理论指导，结合各项科研结论、临床经验与患者实际充分捆绑、整合并优化有效护理措施的系列干预策略[4-5]，其当前已在脓毒症、感染性休克及呼吸机护理干预中临床效果优良。为保障有效利用护理资源，本研究将集束化管理策略应用在STBI患者早期康复护理中，取得了良好效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年1月—2020年12月医院重症医学科病房收治的86例STBI患者作为研究对象，纳入条件：伤后12 h内入院接受治疗；年龄18～75岁；首次在医院接受头部MRI或CT检查确诊为STBI；患者均接受了机械通气且时间≥3 d；患者与家属自愿参与本次研究。排除条件：入院时已存在皮肤相关性疾病；合并高血压或糖尿病、肝肾功能不全、脑血管疾病、严重性心力衰竭等病史；中途死亡或因其他原因退出本次研究。本研究经医院医学伦理委员会批准同意并签订知情同意书。按照组间基本特征匹配的原则分为对照组与观察组，每组43例。对照组中男29例，女14例；年龄24～59岁，平均39.80±6.47岁；致伤原因：车祸伤21例，摔伤12例，打伤7例，其他3例，GCS评分为3～8分，平均6.02±1.95分。观察组中男28例，女15例, 年龄26～61岁，平均39.76±6.15 岁；致伤原因：车祸伤20例，摔伤14例，打伤8例，其他1例，GCS评分为3～8分，平均5.76±1.87分。两组患者性别、年龄、致伤原因、GCS评分比较，差异无统计学意义 (P>0.05)。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采用常规疗护方法。

（1）持续多功能监护:严密监测患者脉搏、血压、呼吸、体温、血氧饱和度，每15～30 min记录1次，每30 min绘制各项指标变化趋势图，观察患者瞳孔、呼吸的频率、深度、节律，对于体温＞38.5 ℃者给予降温贴或冰袋外用等物理降温；对于血糖> 11.1 mmol/L者快速通知医师处理。

（2）基础护理：保持安静、绝对卧床，保护头部、避免大幅度活动，设置床档予保护性约束，预防躁动或跌倒坠床，每2 h翻身1次，定期检查皮肤，预防压疮。

（3）气道管理：吸氧维持呼吸道通畅，昏迷者头偏向一侧，预防呕吐误吸或痰液堵塞气道，尤其对饱餐后发病、频繁呃逆、腹胀等高风险者；对血氧饱和度＜94%或鼾症样呼吸者，可留置口咽通气管，随时准备气管插管辅助处理；对呼吸不规则或下颌式呼吸者，立即行气管插管机械通气，改良深部吸痰法减少吸痰刺激，预防颅内压升高。

（4）合理用药:遵医嘱及时予以药物治疗。

1.2.2 观察组 采取集束化管理策略，从危重信号早期识别及处理、早期STBI风险因素、不良刺激消除等方面开展集束化护理管理措施实施，具体内容如下：

1.2.2.1 实施前准备 由8 名高年资、教学经验丰富、主管护师和主治医师及以上或神经急诊科教学组长共同组建集束化护理管理团队，负责科室每场培训组织与执行，包括理论培训、操作培训、情景模拟演练，其中情景模拟采取双人角色扮演形式，由高年资护士引导低年资护士依据STBI症状体征、辅助检查结果与若干重要突发病情变化(呕吐、躁动、呼吸心跳骤停、血氧饱和度骤降)场景描述，由低年资护士预测该场景处理及待解决问题优先次序、准确作出判定措施，提升专业性护理服务。

1.2.2.2 危重信号早期识别及处理要点集束化管理（1）STBI危重信号观察监测：集束化护理管理组员查阅国内外文献，制定循证STBI危险并发症观察要点，见表1。护士通过下述特异性确定，观察症状体征，并予以针对性观察记录。

表1 STBI危重信号观察监测要点

（2）低中危、高危、极高危风险预警分级与处置：根据《中国重症脑血管病管理共识》结合科室STBI早期康复症状体征与病情度划分绿、橙、红3种颜色预警等级，具体内容如下表2。将低中危、高危、极高危风险等级制作为对应颜色条块，置于每位患者对应墙头安置展板醒目位置，用于提醒护士及时针对性观察病情变化。

表2 STBI患者3个风险预警分级

1.2.3 早期STBI风险因素集束化护理对策

（1）监测评估方案：患者吞咽功能与管饲评估采取洼田饮水试验和GUSS吞咽功能试验判定，洼田饮水试验≤2分及15≤GUSS评分<20可中止管饲喂养；患者口腔护理评分采用MOBAS动态评估，5～10分口腔护理2次/日，11～15分口腔护理3次/日，16～20分口腔护理1次/4 h；采用Braden评分法评估压疮危险性，若为≤12分高危患者，则1次/日评估；除交接班时全身皮肤日常检查外，对卧床枕、肩胛、骶尾、足跟、足踝部1次/2 h评估并记录；监测有无呛咳、误吸现象，包括痰中有无食物残渣等，制订紧急床旁备吸痰物品等处理对策。

（2）口腔与吞咽护理管理方案：软毛牙刷至少3次/日牙齿内外侧刷洗，护士将床头抬高20°～30°，联合上方口角缓慢注入氯已定口腔护理液冲洗，配合另一侧口角负压吸引；吞咽感觉刺激：基于患者耐受性，以0～4 ℃冰冻柠檬水棉签刺激舌根、软腭及咽后壁，5～10 min/次；舌咽部肌群训练：每日3次专业护士训练患者最大限度伸舌并两侧口角摆动，进而舌尖舔上下唇，再闭嘴，反复练习咀嚼，持续5 min/次训练咀嚼肌和舌肌。

（3）压疮管理: ①皮肤护理。依据袖带的长、宽度尺寸，特制血压测量保护套，柔软的棉布沿袖带缝制为桶状保护套，缓冲血压测量压力，减轻损伤，并每隔2 h松解袖带1次，检测皮肤。②体位管理。患者取平卧位，床头抬高 30°，侧卧位则保持床头抬高15°，借助体压分散床垫/气垫床、适宜辅助用具与护理技巧，协助患者间隔2 h更换1次体位，避免压迫眶上神经或过度活动头部，选用头颈和胸部纵轴一致简化轴线翻身运动；注意为大小便失禁患者及时更换潮湿尿垫。

（4）运动训练方案：条件允许下指导患者肢体被动依据设计的肩外展、外旋、前臂后旋、上臂后旋及指关节顺序做上肢屈伸，依据设计的髋关节屈伸、内外旋、膝关节屈伸、踝关节背伸跖屈及足趾做下肢屈伸运动，30 min/次，2次/日；稳定期协助设计的翻身、搭桥、坐起、Bobath握手、上下肢屈伸及变换卧姿等训练并依据患者意愿逐步过渡训练。

1.2.4 不良刺激消除性集束化护理管理

（1）简易语言与听觉训练： ①听觉刺激。每日早晚为患者定时播放广播、音乐、电视及读报等形式，提供语言、倾听及文字理解训练；②语言构音训练。视频播放加现场演示指导患者声音、口型控制、舌、齿、下颌、喉及口周肌群运动，责任护士“一对一”纠正异常发音，配合肢体运动；日常交流：对中度失语患者进行简易汉字词汇教学，循序渐进至词组及短句，对重度失语患者进行手势交流，指导传递示意需求。

（2）排泄管理：定期评估患者腹部体征判定是否存在尿潴留，留置导尿者每小时记录排尿情况，少尿及无尿者及时排查原因，并反馈给医师。

（3）惊厥、躁动管理：通过风险等级评估强化四肢、胸部等约束部位，观察皮肤血运，积极排查约束原因，消除刺激不适感，如：输液部位疼痛、头痛、尿潴留、过冷或过热、电解质紊乱等。

（4）双下肢空气波气压治疗仪刺激或四肢循环疗法：使用LGT-2 200H空气波压力循环治疗仪启动生物波治疗模式：设置模式F3 (脑外伤模式) 、强度40、频率85、比率45参数，电极贴于双侧耳背乳突处，辅助电极于脊柱颈部和腰部；空气波治疗模式：设置MOOD1模式，按照足部脚踝、小腿、膝盖、大腿依次加压18～20 kPa，促进偏瘫肢体运动功能恢复，上述均为30 min/次，2次/日。

1.3 观察指标

（1）意识状态[6]：患者意识状态严重度选择Glasgow昏迷评定量表(GCS)评分评估，纳入项目主要为睁眼反应(1～4分)、语言反应(1～5分)和肢体运动(1～5分)3个方面，评分高低与昏迷程度深浅成负相关。

（2）日常生活能力评定：选取改良的Barthel指数进行评估[7]，该量表主要纳入10个相关条目，每条目0～10分，累计总评分范围0～100分，将最终评分划分为良好(>60分)、中( 41～60分)、差(≤40分)3个等级。

（3）并发症发生率：包括中枢性高热、关节僵硬、肢体肿胀、肌肉萎缩及体位性低血压等。

（4）肌力分级:参考“功能缺损程度评分标准”[8]对两组患者疗护3个月后肌力分级评定，由专业护理人员依据表征划分为0级（无活动、肌力完全消失）、Ⅰ级（关节不活动、肌肉可收缩）、Ⅱ级（关节稍有活动，肌肉可收缩，但无法对抗肢体重力）、Ⅲ级（能对抗肢体重力使关节活动，但无法抗拒外来阻力）、Ⅳ级（能对抗外来阻力使关节活动但肌力仍较弱）、V级（肌力正常）共6个等级。

1.4 统计学处理

应用SPSS 21.0统计学软件进行数据的统计分析，计数资料组间率的比较采用χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理管理3个月后GCS、Barthel指数评分比较

观察组护理管理3个月后GCS评分、Barthel指数评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组护理管理3个月内并发症发生情况比较

观察组护理管理3个月内并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组护理管理3个月后肌力情况比较

观察组护理管理3个月后肌力≥Ⅲ级的比率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表1 两组护理管理3个月后GCS、Barthel指数评分比较（分）

表2 两组护理管理3个月内并发症发生情况比较

表3 两组护理管理3个月后肌力≥Ⅲ级情况比较

3 讨论

STBI主要由暴力所致，有统计显示[9-10]，临床该病患者治疗后肢体障碍发生率甚至达到70%，尤其是肢体偏瘫等，是除颅脑严重受损、持续昏迷外诱发生命体征紊乱等风险外又一危险症。虽然STBI患者经救治后生命获得挽救，但早期康复阶段表现出的意识、言语、认知障碍，僵硬、痉挛、疼痛及行为异常等后遗症，带给家庭系列沉重负担。治疗期间ICU机械通气、气管切开、留置多管道及多系统监护等系列措施会损害机体原有保护屏障，降低抵抗力，《美国严重颅脑损伤处理指南》肯定了ICP监测对指导临床疗护的重要性，但目前国内特意针对STBI强化治疗期间的早期康复护理防护尚少[11]，所以已有学者采取早期综合康复护理运用于STBI疗护，通过基础护理、营养支持、亚低温治疗以及感染加强预防等内容，一定程度改善脑组织耐受缺氧能力，促进肢体循环功能恢复，但是上述护理措施完善化、整体化、系统化与科学化均无证据可循，存在较大优化空间。

在此次研究中，集束化管理策略集合系列循证基础，强调实际研究证据或成果理论下指导，明确地、慎重地通过实施前准备集束化护理管理团队情景模拟双人角色扮演培训，危重信号早期识别及处理要点、早期STBI风险因素以及特色不良刺激消除性集束化护理管理[12]，确保将护理风险事件降至最低，分析最终数据，结果显示：护理管理3个月后，观察组GCS评分高于对照组，Barthel指数评分明显高于对照组(P<0.05)，可知患者应用集束化管理策略能够明显改善患者意识状况、提升日常生活能力水平。观察组患者中枢性高热、关节僵硬、肢体肿胀、肌肉萎缩及体位性低血压等总并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，观察组≥Ⅲ级肌力患者占比高于对照组(P<0.05)，表明肌力恢复进展与效果也明显有所提升。

分析原因：本研究中集束化管理策略包括医护患一体进行实施前准备，STBI危重信号观察监测要点拟定，低中危、高危、极高危风险预警分级与处置，通过循证依据获取早期STBI风险因素对应监测评估、口腔与吞咽护理管理方案、压疮管理、运动训练方案，以及简易语言与听觉训练，排泄管理，惊厥、躁动管理及脑电或神经肌肉电刺激或四肢循环疗法，训练时机和强度由低到高、由弱到强、由易至难、循序渐进，从STBI患者知信行早期综合功能的恢复中具有良好促进作用，尤其有效遏制治疗48 h内生命体征、神经系统症状恶化情况。以往早期STBI风险因素调查研究多从定性角度分析[13]，此次研究中通过早期STBI风险因素，MOBAS动态口腔评估，采用Braden评分法评估压疮危险性以及有无呛咳、误吸现象判定，定量化对应风险项目改善对策，通过系统的口腔、吞咽、压疮、运动训练方案，可有效改善日常生活多项指标，促进肌力恢复，有效规避了STBI患者早期长期卧床所导致的二次风险，最大限度恢复意识、运动功能模式。本研究中不良刺激消除性集束化护理管理逐项排除分析简易语言与听觉训练，定期评估患者腹部体征判定是否存在尿潴留，少尿及无尿者及时排查原因，并反馈给医师，观察皮肤血运，积极排查约束原因，消除刺激不适感，并借助LGT-2 200H空气波压力循环治疗仪脑电或神经肌肉电刺激或四肢循环疗法在缓解早期康复多项不良刺激感知。已有文献报道，语言功能刺激强化语感，激起大脑语言功能重新编码、组合及脑组织健康区域的功能代偿[14]，与本次研究结果相吻合。另外在对照组基础上补充发挥电刺激在早期昏迷其与觉醒期大脑皮质活动刺激，并达到舒缓疼痛与疾病本身所带来的负面因素。

综上所述，集束化管理策略应用于STBI患者早期康复护理，可有效改善患者意识状态，提高日常生活能力水平，减轻并发症风险，加快肌力恢复速度。