难治性抑郁症患者药物信念水平的影响因素

屠宏光 厉兆杰 林晓吉

难治性抑郁症是指使用超过两种类型的抗抑郁药物足疗程、足量服药后疗效仍较差者，其较首发抑郁症更需要长期服用抗抑郁药物用以维持临床疗效并预防复发，如果未坚持或未按要求服药，约有10%～20%的患者发展成为慢性迁延的难治性抑郁症[1]。研究显示，40%～70%的难治性抑郁症患者对抗抑郁药物存在一定的负性信念与排斥心理，表现出对药物成瘾以及其不良反应的极大顾虑，担心持续性服药会引起人格改变等。因此,有必要全面了解患者的药物信念现状，以便通过必要的护理措施提升服药依从性。目前国内对精神病患者药物信念的研究较少，为此本研究参照汤淼等[2]编制的《药物信念问卷》对医院80例难治性抑郁症患者进行药物信念水平调查及相关因素分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年12月—2019年12月医院80例难治性抑郁症患者为研究对象，纳入条件：经超过两种类型的抗抑郁药物足疗程、足量服药后疗效仍较差的难治性抑郁症[3]；汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）≥17 分;年龄18～60岁且具备初中以上文化水平;有未合并精神分裂、人格分裂等其他精神病；患者或家属同意本研究方案且参与调查时病情相对稳定。排除条件：合并颅脑损伤、脑器质性疾病；合并心、肝等严重躯体性疾病；自杀风险较高或当前情绪极不稳定；合并严重认知功能障碍或文化程度较低无法配合调查。

1.2 调查工具

（1）药物信念：采用药物信念量表（BMQ-S）评价，共包含服药必要性维度以及服药担心维度，共10个条目，每个维度评分0～5分，前者为反向计分，后者为正向计分，总分50分，0～20分、21～40分、41～50分分别表示药物信念低、中、高水平[4]。

（2）抑郁情绪：采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评价，共包含17个条目，采用0～4分的 5 级评分法以及0～2 分的 3 级评分法（条目4、5、6、12、13、16、17），7～16 分、17～24 分、 ＞24分分别表示轻、中、重度抑郁[5]。

（3）心理治疗倾向：参照Gabriel研发的抑郁症及治疗态度量表(ATDT)中的心理治疗倾向分量表，包含“我相信单纯心理治疗或谈话疗法通常就有用”“抗抑郁药具有成瘾性，我更愿意接受心理治疗”等4个条目，每个条目评分0～4分，分值越高心理治疗倾向越强，以≥9分为强烈倾向[6]。

（4）病耻感：采用慢性疾病病耻感量表（SSCI）评价， 共24个条目，分别计1～5分，总分120分，24分以上表示存在病耻感[7]。

1.3 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，两组间均数比较采用t检验，多组间均数比较采用方差分析；多因素采用多元线性逐步回归模型，分析难治性抑郁症患者药物信念水平的影响因素。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 难治性抑郁症患者药物信念水平的单因素分析

80例难治性抑郁症患者BMQ-S评分为27.76±4.22分。单因素分析显示，不同抑郁症复发次数、付费方式、药物了解程度、病耻感、抑郁症严重程度、有无不良反应、年龄、文化水平、心理治疗倾向患者BMQ-S评分比较，差异具有统计学意义（P<0.05）;不同性别、婚姻患者的BMQ-S评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 难治性抑郁症患者药物信念水平的多元线性回归分析

以BMQ-S评分为因变量，单因素分析差异具有统计学意义的项目为自变量，进行多元线性回归分析，结果显示，抑郁症复发次数、付费方式、药物了解程度、病耻感、文化水平、心理治疗倾向是难治性抑郁症患者药物信念水平的影响因素（P<0.05），见表2。

3 讨论

一项关于抑郁症患者药物信念调查显示，患者对药物的消极态度以及错误认识会对服药依从性甚至临床预后造成不良影响，这在难治性抑郁症中可能表现的更加突出。本研究采用的BMQ-S量表包含服药必要性维度以及服药担心维度，前者为防止复发、缓解抑郁症状、提升生活质量相关认知，后者主要指对抗抑郁药物疗效、副作用以及依赖性的担心[8]。本组难治性抑郁症患者BMQ-S量表评分为27.76±4.22分，处于中等水平，难治性抑郁症患者服药必要性、服药担心等药物信念现状不容乐观。多元线性回归分析显示，影响药物信念的因素包含抑郁症复发次数、付费方式、药物了解程度、病耻感等，这为构建提升药物信念的针对性护理措施提供了理论支持。

付费方式中自费患者服药信念水平最低，这可能原因在于自费患者或家庭会更多地考虑长期服药的经济成本，而抗抑郁药物造成的经济负担可能对患者对药物利弊及获益性关系认知造成影响[9]。以往的相关报道也支持了这一观点，冯新新等[10]调查发现对于低收入家庭，医疗费用是影响抑郁症服药依从性的相关因素之一。因此针对自费患者，一方面需要通过数据分析、案例分享等告知患者坚持服药的重要性；还需要尽可能让其选择能够发挥相同疗效的低价格药物，以降低因经济情况对药物服用信念的影响。抑郁症复发次数较多的患者可能认为未从既往长期坚持服药中获益，觉得药物治疗对自身病情并无明显关系，造成服药信念水平低下[11]。为此，可要求患者书写“抑郁日记”，以天为单位，记录服药后HAMD-17评分变化、自觉情绪、躯体症状改善以及潜在不良情绪诱因情况等，复诊时护士与其交流“抑郁日记”心得，并梳理症状缓解趋势，降低其病情不确定感，提高坚持服药会从中获益的认知[12]。

表1 难治性抑郁症患者药物信念水平的单因素分析（分）

表2 难治性抑郁症患者药物信念水平的多元线性回归分析

对抗抑郁药物的了解程度关系到患者对可能出现的药物不良反应、成瘾性及漫长治疗过程的认知程度，因此抗抑郁药物了解程度低者药物信念水平较差[13]。针对此类患者，可针对药物了解程度开展动机性访谈健康宣教[14]。第一次访谈聚焦在抗抑郁药物服用这一话题，采用问卷评估患者的药物信念，医患之间建立良好的交流关系，时间约20 min；第二次访谈着重了解患者对药物种类的判定、药效的感知、抗抑郁药物服用的必要性以及对服药的疑虑或担忧，时间30～40 min，结束时以试卷的形式进行考核，不足之处再进行下一次访谈；第三次访谈帮助患者总结回顾过去2周服药情况，预测后期药物服药时间、剂量以及可能达到的治疗效果，解决遗留问题。出院后基于微信平台进行服药管理，要求病友群内每日进行服药签到，统一推送药物不良反应辨别、应对手段等小贴士。病耻感分为社会病耻感（外人对精神疾病的歧视或偏见）以及自我病耻感（自身因害怕他人偏见与歧视而产生的耻辱心理），存在病耻感的患者认为长期服药是一件令人羞耻的事情，害怕别人提及自身病情，因此药物信念水平较差[15]。对于此类患者可采用“教育-接触”模式的健康宣教法，“教育”是指视频、书籍、动画等结构化教育模式，用于介绍抑郁症病理知识、药物治疗机理等；“接触”包括沙盘游戏、病友交流会等，通过加强与医护、社会、家属的交流、接触，让患者主动面对疾病，提升社会支持，减少因自己长期服药是“异类”的想法，降低病耻感，最终提升药物信念[16]。

本研究结果显示，文化水平越高的患者其药物信念越强，而患者的服药行为属于一个动态决策过程，文化水平越高者其理解能力、学习能力更好，在服药过程中更能权衡药物改善症状、预防复发以及不良反应的利弊，更倾向认为服药获益性更高[17]。因此针对低文化水平患者而言，加强相关健康教育是提升其药物信念的关键，例如设置抗抑郁药物科学规范使用的微信小程序，定期推送治病机理、不良反应的可控性等文章，并要求患者阅读完成后在线打卡，以便能够持续接受院外健康教育。Gabriel研发的ATDT量表中关于心理治疗倾向理论认为，抑郁症患者治疗方法的选择与患者认识疾病及病因有关，病因归结于生物学因素的更倾向药物治疗，而认为是外界环境、性格为主要致病因素的更倾向于心理治疗。后者在服药过程中常对服药必要性产生怀疑，以致其药物信念较差[18]。对于该类患者，切勿对治疗方式进行“一刀切”，应在院内心理干预的基础上联合社区卫生服务中心、社区心理咨询室等适当加强心理治疗；同时可加强对五羟色胺(5-HT)、脑源性神经营养因子(BDNF)等生物学因素与抑郁症发病、发展关系的健康宣教，提升其药物治疗倾向。

综上所述，难治性抑郁症患者药物信念处于中等水平，且受抑郁症复发次数、付费方式、药物了解程度、病耻感等因素的影响，应开展针对性的健康宣教及心理护理等提升药物信念。