时机理论下社区获得性肺炎伴Ⅰ型呼吸衰竭全程护理研究

刘媛 刘素彦 沈悦好

【摘要】 目的：探討时机理论下社区获得性肺炎伴Ⅰ型呼吸衰竭患者全程护理的应用价值。方法：选取2018年4月-2019年6月天津市某三级甲等医院呼吸科收治的62例社区获得性肺炎伴Ⅰ型呼吸衰竭患者为对象，采用信封法均分为观察组与对照组，各31例。对照组接受常规院内护理及随访，观察组以时机理论指导开展院内及院外全程护理。比较两组院内治疗情况，准备出院时、出院6个月时呼吸功能及出院6个月内主要不良事件发生情况。结果：两组院内死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。将院内死亡患者剔除后，两组插管率及给氧治疗时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组随访期间心血管事件、肺部感染及呼吸衰竭、脑血管事件发生率均略低于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。两组随访期间死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。排除院内及随访期间死亡者后，出院6个月时，两组PaO2、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1秒时间肺活量（forced expiratory volume in first second，FEV1）及弥散功能（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO）均高于准备出院时，且观察组均高于对照组（P<0.05）。出院6个月时，两组残气量（residual volume，RV）均低于准备出院时，且观察组低于对照组（P<0.05）。结论：时机理论下的全程护理，有助于改善社区获得性肺炎伴Ⅰ型呼吸衰竭患者的呼吸功能，这可能有助于进一步提升患者预后。

【关键词】 时机理论 社区获得性肺炎 Ⅰ型呼吸衰竭 全程护理

[Abstract] Objective： To explore the application value of whole-course nursing in patients with community-acquired pneumonia complicated with type Ⅰ respiratory failure under the “Timing It Right” framework. Method： A total of 62 patients with community-acquired pneumonia complicated with type Ⅰ respiratory failure admitted to the respiratory department of a third class hospital in Tianjin city from April 2018 to June 2019 were selected. They were divided into observation group and control group by envelope method， with 31 cases in each group. The control group was given routine in-hospital nursing and follow-up， while the observation group was given in-hospital and out of hospital whole-course nursing under the guidance of “Timing It Right” framework. The hospital treatment， respiratory function at the time of preparation for discharge， 6 months after discharge， and major adverse events occurring within 6 months after discharge were compared between the two groups. Result： There was no significant difference in the in-hospital mortality between the two groups （P>0.05）. After the death cases in hospital were excluded， there were no significant differences in intubation rate and oxygen treatment time between the two groups （P>0.05）. During follow-up， the incidence of cardiovascular events， pulmonary infection， respiratory failure and cerebrovascular events in the observation group were slightly lower than those in the control group， but the differences were not statistically significant （P>0.05）. There was no significant difference in mortality between the two groups during follow-up （P>0.05）. After the death cases in-hospital and during the follow-up period were excluded， at 6 months after discharge， PaO2， forced vital capacity （FVC）， forced expiratory volume in first second （FEV1）. and diffusing capacity of the lung for carbon monoxide （DLCO） in the two groups were higher than those in the preparation for discharge， and the observation group were all higher than those of the control group （P<0.05）. At 6 months after discharge， residual volume （RV） in both groups were lower than those at preparation for discharge， and RV in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Whole-course nursing under the “Timing It Right” framework is helpful to improve the respiratory function of patients with community acquired pneumonia complicated with type Ⅰ respiratory failure， which may help to further improve the prognosis of the patients.

[Key words] “Timing It Right” framework Community acquired pneumonia Type Ⅰ respiratory failure Whole-course nursingFirst-authors address： General Hospital of Tianjin Medical University， Tianjin 300052， China

Ⅰ型呼吸衰竭以缺氧为主要临床表现，多由肺炎、肺间质疾病、急性呼吸窘迫综合征等疾病导致，在积极处理原发病的同时，必须尽快纠正缺氧以缓解症状，降低患者死亡风险[1]。经鼻高流量吸氧是纠正此类患者缺氧的重要措施，其能够提供达到理想温度、湿度的高流量气体，且不会对患者造成拘束闭塞感，因此较普通鼻导管及面罩吸氧均更具舒适性[2]。但部分由社区获得性肺炎导致Ⅰ型呼吸衰竭的患者可能已发生难以逆转的肺部或全身病理性改变，其长期生存率明显下降，这提示患者出院后仍需要精心、有效的护理干预[3]。时机理论强调满足患者及照顾者动态变化的需求，要求及时为患者及其照顾者提供具体信息与理论支持，已证实其对急性心肌梗死介入术后患者有可靠的应用价值[4]。但目前对社区获得性肺炎伴Ⅰ型呼吸衰竭的护理研究仍以院内护理为主[5-6]。尚未见在时机理论下院内及院外全程护理的报道，本研究拟重点探讨时机理论下全程护理对此类患者的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4月-2019年6月天津市某三级甲等医院收治的62例社区获得性肺炎伴Ⅰ型呼吸衰竭患者为对象。纳入标准：（1）年龄18～65岁;（2）参考《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》确诊为社区获得性肺炎[7];（3）伴Ⅰ型呼吸衰竭，即文丘里面罩吸氧，氧浓度50%，持续>15 min，状态稳定后氧合指数≤300 mm Hg，且动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）≤45 mm Hg[8];（4）呼吸频率>25次/min;（5）随访依从性高。排除标准：（1）哮喘急性加重期及心源性肺水肿患者;（2）免疫系统疾病史或长期应用免疫抑制剂史;（3）慢性呼吸衰竭病史。脱落标准：（1）自主要求退出试验者;（2）院内治疗期间死亡患者;（3）病情无好转，放弃治疗患者。采用信封随机法将患者均分为观察组和对照组，各31例，所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者入院并确诊后开展常规治疗，包括（1）早期应用强效广谱抗生素，及时按痰培养、血培养结果调整抗感染方案;（2）及时开展对症治疗，包括祛痰、维持水电解质平衡、抗休克、支气管扩张、营养支持等;（3）所有患者均接受经鼻高流量吸氧。吸氧设备：Fisher & Healthcare Ltd 生产的AIRVO2 Humidifier Z078，初始设置：温度31℃，流量30 L/min，氧浓度0.5，调节合适的吸入氧浓度，维持经皮血氧饱和度>92%。若呼吸循环稳定，则首先逐渐下调流量至20 L/min，再下调吸氧浓度至0.3，之后考虑改用鼻导管吸氧。经皮血氧饱和度维持在92%～96%超过12 h后，考虑停用鼻导管吸氧。若经鼻高流量吸氧过程中发生如下症状，则考虑无创正压通气或气管插管有创机械通气：①低氧持续不能纠正;②pH≤7.30或治疗中PaCO2进行性上升;③气道分泌物增加，排痰困难;④意识障碍或焦虑;⑤呼吸机疲劳或衰竭;⑥血流动力学不稳定需要应用血管活性药物;⑦呼吸或心跳骤停。

1.2.1 对照组 给予呼吸科常规院内护理就随访。入院后积极了解患者及其家属一般资料，掌握患者病情信息，协助医师进行护理，并给予患者及家属基本的疾病健康宣教与出院指导。出院后开展常规随访，及时为患者及家属提供帮助，随访频率：前3个月每半月至少1次，第3～6个月每月至少一次。

1.2.2 观察组 给予时机理论指导下院内及院外全程护理。院内护理内容参考对照组，并进一步分期：（1）诊断期及治疗期，此阶段主要为入院至停用鼻导管吸氧、无创正压通气或气管插管有创机械通气等给氧治疗时。本研究纳入患者均為急性发作期，需立即开展相关治疗，所以诊断期较短，故将其护理内容与治疗期结合。此阶段针对患者，主要配合医生开展护理，严密监测各项生命体征及病情变化，给予对症护理，提升患者舒适度，向患者及家属介绍疾病基础知识，包括诱因、病因、治疗方案、转归，并指导照顾技能。安慰、关爱患者及家属，引导其宣泄不良心理，树立康复信心，积极配合治疗。（2）稳定期，此阶段主要为停用给氧治疗至准备出院时。在患者病情稳定进行全面医疗护理的同时，指导开展院内康复。院内康复技术：腹式呼吸，每次10～15 min，每日训练次数随病情好转逐渐增加;缩唇呼吸，吸︰呼=1︰2～1︰3;对抗呼吸：在病情允许后，通过吹气球进行对抗呼吸，训练次数随病情好转逐渐增加;另外还可开展阶段呼吸锻炼、吸气末停顿呼吸锻炼、呼吸操锻炼等。运动期气促加剧者，可接受小剂量氧疗。对此阶段症状突然恶化者，停止院内康复，并转诊断期及治疗期护理。（3）调整期。主要指准备出院至正式出院期，重点完成院内康复向院外康复的转变。医师对患者进行全面健康检测及评估，安排社区卫生服务人员进行首诊，医院、社区及患者三方共同制定院外康复管理计划，包括二级预防方案、居家康复指导等。其中二级预防方案包括复诊方案、复发危险因素及心脑血管疾病危险因素控制、氧疗指导等。居家康复指导包括康复知识、功能锻炼、居家运动、注意事项等。护理人员向患者及家属全面讲解该计划，使其掌握相应技术，并继续给予心理及情感支持。（4）实施期。针对出院患者进行3个月的全面健康管理，建立“肺炎呼衰康复”微信群，定期发布疾病知识、康复指导、预防保健、家庭护理技能等内容。与患者每日一对一交流，明确康复管理计划落实情况，进行督促及查漏补缺，确保患者能够建立健康的生活方式。其中康复指导强调患者继续按需开展呼吸功能锻炼;预防保健强调患者需严格注意环境的变化，防止吸入有机及无机粉尘、刺激性气味、化学气体等，避免加重肺功能损伤，同时需多摄入纤维素含量较高的食物，注意减少感染风险等。（5）适应期。出院3～6个月，将患者的健康管理延续到社区和家庭医疗中，强调患者自我健康管理。指导患者关注自身健康问题，检测自我病情，通过控制认知、行为及情感表达等降低复发、提升肺功能。帮助患者及家属寻求社会支持，积极参与社区提供的文体训练和心理辅导等。

1.3 观察指标 （1）院内治疗情况。主要包括插管率、给氧治疗累计时间、院内死亡情况。（2）呼吸功能。分别于患者准备出院时、出院6个月时，采用肺功能测定仪测定用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1秒时间肺活量（forced expiratory volume in first second，FEV1）、残气量（residual volume，RV）、PaO2、弥散功能（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO）。（3）随访期间（出院6个月内）死亡、心血管事件、肺部感染及脑血管事件发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组入院时一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组院内治疗情况比较 观察组中院内死亡3例（9.68%），其中心跳骤停1例、多脏器功能衰竭2例;对照组中院内死亡2例（6.45%），其中感染中毒性休克、心跳骤停各1例。两组院内死亡率比较，差异无统计学意义（字2=0.218，P=0.641）。除院内死亡外，两组均未见其他脱落患者。将院内死亡患者剔除后，两组插管率及给氧治疗时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组随访期间不良事件发生情况 观察组随访期间心血管事件、肺部感染及呼吸衰竭、脑血管事件发生率均略低于对照組，但差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。观察组中有1例因脑梗死死亡，死亡率为3.57%（1/28）;对照组中因脑梗死、心肌梗死、呼吸衰竭各1例，死亡率为10.34%（3/29）;两组随访期间死亡率比较，差异无统计学意义（字2=1.002，P=0.317）。

2.4 两组准备出院与出院6个月时呼吸功能比

较 排除院内及随访期间死亡者后，准备出院时，两组PaO2、RV、FEV1、FVC及DLCO比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;出院6个月时，两组PaO2、FEV1、FVC、DLCO均高于准备出院时，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。出院6个月时，两组RV均低于准备出院时，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

社区获得性肺炎是常见病、多发病，部分患者病情严重，可能伴发Ⅰ型呼吸衰竭，其死亡风险进一步提升[9-10]。肺炎可损伤肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞，导致肺表面活性物质减少，肺顺应性下降，从而诱发肺实质通气/血流比例失调，影响肺泡氧合，最终出现低氧血症，形成Ⅰ型呼吸衰竭[11-12]。及时改善患者血氧饱和度，纠正低氧血症是提升伴发Ⅰ型呼吸衰竭患者疗效的重要措施[13-14]。本研究显示经鼻高流量吸氧是可靠的吸氧方案，两组中均有超过60%患者能够避免气管插管机械通气，与王睿等[15]报道的成功率接近。该氧疗方案的优势在于能够持续提供低水平气道正压，从而防止小气道和肺泡萎陷，并使功能残气量增加，肺顺应性提升，从而改善肺弥散功能，且相较于无创正压通气，其不需要面罩，因此能避免面罩漏气、面罩压迫导致压疮等问题，故患者治疗依从性更高[16]。既往报道提示其能有效降低气管插管患者脱机拔管后再插管率，提示其能够有效维持患者血氧饱和度[17]。

但对已出现Ⅰ型呼吸衰竭的社区获得性肺炎患者，其肺功能损伤可能难以有效恢复至正常水平：对照组出院后未接受特殊干预，其出院6个月后，PaO2、RV、FEV1、FVC、DLCO虽然有明显的改善，但改善效果明显差于观察组，这提示其出院6个月内呼吸功能仍相对较差，心脑血管等不良事件发生率略高于观察组，这提示呼吸功能较差可能导致心脑血管事件等发生风险略微提升，可能是因为治疗后呼吸功能恢复效果越差，提示患者肺炎症状越严重，而严重的感染可能诱发动脉粥样硬化斑块不稳，从而增加心脑血管事件风险;同时感染可能影响患者免疫功能，导致各种炎症介质水平升高，而C反应蛋白等炎症介质水平与心脑血管事件风险有关;另外，重症肺炎患者D-二聚体水平升高，提示其可能存在凝血功能障碍，这可能也会增加不良预后风险[18-19]。

由此可见，需要对患者进行持续的院外干预，时机理论则有助于在常规院内护理的基础上，补全院外干预内容，从而形成更适合患者的全程护理措施[20]。观察组全程护理方案强调患者术后需继续开展呼吸功能训练，这可能是观察组患者出院6个月后呼吸功能明显优于对照组的直接原因。另外，注重环境变化，避免对肺部造成不良刺激，积极补充维生素，有助于减轻肺部组织纤维化风险。同时通过按时注射相关疫苗，及时添加衣物等措施，能够减少再次感染风险，有助于避免对肺部的再次损伤。而在出院后3～6个月，强调使患者掌握自我病情监控技能，有助于早期发现各种不良事件，从而及时处理，避免预后受到严重影响。

综上所述，时机理论下的全程护理，有助于改善社区获得性肺炎伴Ⅰ型呼吸衰竭患者的呼吸功能，这可能有助于进一步提升患者预后。

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（收稿日期：2020-05-08） （本文编辑：田婧）