免扩口法在后腹腔镜下重度积水无功能肾切除术中的临床应用分析

辛黎明 高同斌 苏道政 冀永健

【摘要】 目的：探讨免扩口取标本法在后腹腔镜下重度积水无功能肾切除术中的临床应用价值。方法：回顾性分析2015年2月-2018年12月在潍坊市人民医院采用后腹腔镜下重度积水无功能肾切除术治疗的52例无功能肾患者的资料，根据标本取出方式的不同分为免扩口取标本组（n=22）和传统取标本组（n=30）。比较两组手术时间、切口长度、标本取出时间、术中出血量、切口并发症、术后住院时间、术后皮肤感觉异常程度、切口美容满意度的差异。结果：52例手术无中转开放手术，均获得成功，未出现死亡和重大并发症。两组的手术时间、标本取出时间、术中出血量、切口并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。免扩口取标本组切口长度、住院时间均短于传统取标本组（P<0.05），术后皮肤感觉异常程度、切口美容满意度均优于传统取标本组（P<0.01）。结论：免扩口取标本法具有切口小、术后恢复快、术后皮肤感觉异常轻、切口美容满意度高等优点，值得临床推广应用。

【关键词】 肾切除术 无功能肾 后腹腔镜 免扩口

[Abstract] Objective： To evalua application of no-extending incision in retroperitoneal laparoscopic nephrectomy in the treatment of nonfunctioning kidney with severe hydronephrosis. Method： Retrospective analysis was performed on the data of 52 patients with nonfunctional kidney treated by retroperitoneal laparoscopic severe hydronephrotomy from February 2015 to December 2018 in Weifang Peoples Hospital， according to the different methods of specimen extraction， the specimens were divided into non-extending specimen collection group （n=22） and traditional specimen collection group （n=30）. Operative time， incision length， specimen retrieval time， estimated blood loss， incision complications， hospital stay， incision complications， postoperative skin sensory and cosmetic satisfaction were compared between the two groups. Result： All the 52 cases were successfully operated without death or major complications. There were no statistically significant differences between the two groups in operation time， sample removal time， intraoperative blood loss， and incidence of incision complications （P>0.05）. The incision length and hospital stay in the non-extending specimen collection group were shorter than those in the traditional sample group （P<0.05）， postoperative skin paresthesia degree and incision cosmetic satisfaction were all better than those of the traditional sample group （P<0.01）. Conclusion： The method of non-extending specimen collection has the advantages of small incision， quick postoperative recovery， light postoperative skin sensation， and high satisfaction of incision beauty， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Nephrectomy Nonfunctioning kidney Retroperitoneal laparoscopy No-extending incision

無功能肾是由于肾脏重度积水所致的慢性梗阻引起肾脏正常生理功能丧失，肾脏组织受到严重破坏。早期往往没有明显症状，随着病情进展，积水加重，患者逐渐出现腰部不适的症状，就诊时通常已被诊断为无功能肾，保留肾单位的难度很大。早在1991年，Clayman等[1]就报道成功进行腹腔镜肾脏切除术后，腹腔镜技术开始逐渐被应用于肾脏疾病的外科治疗，推动了微创泌尿外科技术的发展，随着泌尿外科微创腔镜技术在临床上广泛运用，腹腔镜下无功能肾切除的技术越来越成熟，腹腔镜下肾切除术已经成为重度积水无功能肾治疗的首选方案。国内外研究人员均指出，在后腹腔镜手术中，切除标本的取出方式对手术时间、手术创伤、术中及术后伴随的并发症及患者预后等均会产生显著影响[2-4]。传统扩大戳孔取出标本的方式，经历实践和时间的检验，已被证明是一种成熟有效的腹腔镜手术取标本的方法。腹腔镜手术的目的是既要保证手术治疗，又要尽可能减少手术创伤。越来越多的微创泌尿外科手术医生认为整体标本的取出会导致切口扩大，从而失去了微创的意义。因此本课题组详细介绍了一种微创切口、低创伤、恢复快、住院时间短的标本取出切口方法，达到了术后皮肤瘢痕小，切口美容满意度高的目的，既受年轻患者的青睐，又有很高的临床应用价值和社会推广价值。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年2月-2018年12月于潍坊市人民医院采用后腹腔镜下重度积水无功能肾切除术治疗的52例无功能肾患者的资料。纳入标准：术前行血常规、尿常规、生化检查及超声、CTU或MRU、肾动态显像检查，诊断为重度积水无功能肾;肾动态显像检查示积水侧肾GFR低于10 mL/min，健侧肾功能正常。排除标准：研究对象各项检查提示有肾肿瘤、肾积脓及肾周围炎症、输尿管肿瘤及结核;有严重心肺肝肾等功能异常;凝血机制异常;近期患侧腰部手术史及全身感染史;糖尿病者。其中男28例，女24例，年龄16～60岁;左侧22例，右侧30例;先天性肾盂输尿管连接处狭窄24例，单纯输尿管上段结石（非感染）18例，良性输尿管中上段狭窄10例。将患者根据标本取出方式的不同分为免扩口取标本组（n=22）和传统取标本组（n=30）。本研究通过昌乐中医院伦理委员会及潍坊市人民医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法 患者气管插管麻醉成功后，其体位取健侧卧位。调整手术床抬高患侧腰部，于患侧髂嵴上2 cm与腋中线交界处作一2 cm切口，利用IUPU法建立腹膜后间隙[2]。腋前线肋缘下放置12 mm Trocar，腋后线肋缘下和髂嵴上分别置入5 mm Trocar，建立腹膜后CO2人工气腹，气压14 mm Hg（1.862 kPa）。腔镜下观察腹膜后解剖标志，沿腎表面钝性锐性游离肾脏，暴露部分肾脏后于菲薄处锐性切开小口，吸引器引出肾脏积水，完全游离肾脏，游离出肾动脉，超声刀切开增厚的血管鞘，分别在近端应用两个Hemolock夹，远端用一个Hemolock夹夹闭，剪断肾动脉，同样方法处理肾静脉，游离显露输尿管，分别在近端、远端各用一个Hemolock夹夹闭，剪断增粗的输尿管。将肾脏完整切除，观察创面无明显出血。标本置入标本袋后按照取出方式，（1）免扩口取标本组，经腋前线12 mm Trocar通道进入标本袋，将切除的肾脏用标本袋装好后，经通道切口处拖出袋口，用血管钳取出肾囊壁的一边，在牵拉取标本的同时用剪刀剪裁嵌顿在通道内口的标本组织，同时保持标本的连续性，直至标本取出，注意剪刀裁剪时需细心准确操作，避免剪刀划破取物袋，给予牵拉力的同时尽量保持肾标本的连续性，防止标本折叠堆积于取物袋底部形成活塞（见图1、2）。标本取出后，通过髂嵴上2 cm Trocar通道留置肾旁引流管，丝线固定，缝合关闭三个切口，留送病理，手术结束。（2）传统取标本组，肾脏标本放入取物袋中，从12 mm Trocar通道小切口处取出，根据标本大小，通道延长1～3 cm。标本取出后，通过髂嵴上2 cm Trocar通道留置肾旁引流管，丝线固定，缝合关闭三个切口，留送病理，手术结束。两组的手术操作均由同一组医护人员完成。

1.3 观察指标 比较两组手术时间、切口长度、标本取出时间、术中出血量、切口并发症、术后住院时间、术后皮肤感觉异常程度、切口美容满意度。（1）手术时间定义为从皮肤切开到切口关闭的时间。（2）标本取出时间定义为从标本完全置入标本袋中到切口关闭时间。（3）患者术后3个月来潍坊市人民医院门诊复查肾功、尿常规、泌尿系彩超等。术后3个月皮肤感觉异常（感觉迟钝、麻木感、刺痛感、紧胀感等）程度进行统计，其异常程度分为：无异常（无感觉）、轻度异常（感觉不明显）、重度异常（感觉较明显）。（4）术后3个月切口美容满意度分为：不满意、较满意、满意。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料对比 两组患者的年龄、性别、发病位置比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组患者手术情况对比 52例患者手术均获得成功，无中转开放手术，未出现死亡和重大并发症。两组手术时间、标本取出时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;免扩口取标本组取标本切口长度明显短于传统取标本组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后情况对比 免扩口取标本组住院时间短于传统取标本组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组出现脂肪液化例数比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后3个月，免扩口取标本组皮肤感觉异常程度、切口美容满意度均优于传统取标本组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

先天性肾盂输尿管交界处狭窄、输尿管结石、后腹膜纤维化、肾活动过度致输尿管成角、异位血管压迫输尿管等均会造成肾积水从而导致肾功能受损甚至无功能肾[3]。尽管评价肾积水分度的客观指标并不明确，一般成人肾积水容量>1 000 mL或小儿超过24 h尿液总量时，考虑其为巨大肾积水[5]。当患侧肾的分肾功能低于总肾功能10%即存在肾切除指征。但积水肾在经皮肾造瘘后，60 min IVU片可见造影剂排泄，患侧肾盂尿pH<7.3，术中测定肾皮质厚度>0.5 cm，术中肾组织冰冻切片发现，正常或接近正常的肾小球占50%以上时应考虑保留肾脏手术[6]。

在治疗积水无功能肾的方法中，传统开放式积水无功能肾切除术相对成熟有效。其缺点在于手术切口较大，导致手术创伤相对较重，出血量多，患者术后恢复时间相对腹腔镜手术患者也较长。自Clayman等[1]率先报道了腹腔镜肾切除术以来，该技术很快普及并在很多医院成为治疗肾脏疾病标准手术方式[7-8]。随着腹腔镜技术在泌尿外科逐渐发展成熟，腹腔镜下积水无功能肾切除术已成为一种全新治疗方法，其优点在于创伤小、术后恢复快。该手术方式既能尽可能减少术中出血量及邻近脏器损伤，又能高质量完成手术。在一定程度上，标本取出切口选择是腹腔镜手术的考虑要素之一，亦是减少手术并发症、提高患者美容满意度的重要因素[9-10]。有部分人认为整体标本取出时导致切口过大，就会失去了微创的意义，这种想法显然有失全面性，但是如果想成为一名优秀的泌尿外科腔镜医师，还是应该去认真考虑怎样去选择一个切口小、创伤少、时间短、恢复快、并发症少的标本取出切口[4]。

根据文献[4，11]的报道，标本组织的取出方式，在后腹腔镜手术中，会直接影响手术时间、创伤大小、术后康复时间、手术并发症及其预后质量等，传统腹腔镜下标本被取出的方式归结为如下4种：（1）直接经套管通道取出标本，比如泌尿外科手术中的肾囊肿去顶减压术，小的肾囊壁通常可以从套管鞘直接取出;（2）将套管鞘与标本一同取出，比如术中清除的较大脂肪组织;（3）扩大切口取出标本;（4）标本装进取物袋联合扩大戳孔取出。巨大积水无功能肾被吸净积液，完整游离，然后切除下来，标本一般包含肾蒂、脂肪组织，其体积仍较大，第1、2种方法通常无法直接取出标本。目前国内外后腹腔镜下重度积水无功能肾切除术中标本取出均选用第3种或第4种取出方法（扩大腋后线穿刺孔切口）[4，11]，而单纯经套管鞘通道免扩口法标本袋内裁剪取出重度积水无功能肾尚无报道。

文献[12]报道22例经LESS后腹腔镜肾切除术治疗的巨大肾积水，其中有12例因肾输尿管结石引起，10例因输尿管肾盂交界处梗阻导致。Ryu等[13]的一项研究包括14例使用单端口装置和灵活器械的腹膜后LESS手术，仅有一例行单纯肾切除术。Chueh等[14]报告了使用GelPOINT和常规腹腔镜器械的7例无功能肾和肾肿瘤患者的8例LESS后腹腔镜肾切除术。文献[12]报道了部分患者通过延长原始LESS切口取出了肾切除标本。现如今，为减少创伤而生的LESS发展迅速，其在巨大积水无功能肾切除中的应用在国内外也出现越来越多报道，假如无功能肾作为标本取出时不需要扩大切口的话，相信这个手术会更加完美。

本课题采用取标本方法为经腋前线12 mm Trocar通道进入标本袋，将吸除积液切除的肾脏用标本袋装好后，经腋前线Trocar通道切口处拖出袋口，用血管钳取出肾囊壁的一边，在牵拉取标本的同时用剪刀剪裁嵌顿在通道内口的标本组织，同时尽量保持标本的连续性，直至标本取出。本方法简便易行，成功率高，能保持标本的连续性，不影响病理的取材及结果。这种取标本方法的关键点是，剪刀裁剪时需细心准确操作，避免剪刀划破取物袋，给予牵拉力的同时尽量保持肾标本的连续性，防止标本折叠堆积在取物袋底变成活塞，导致标本的取出困难。此方式标本取出过程其实并不困难复杂，研究结果显示，平均标本取出时间为（9.1±2.0）min，传统取标本组平均取出标本时间为（8.0±2.2）min，两组比较差异无统计学意義（P>0.05）。虽然免扩口法取标本表面上裁剪标本需要花费时间，但与传统取标本组相比，其无需延长并缝合延长刀口，所以可能造成两组标本取出时间差别无差异。

本研究显示免扩口取标本组术后住院时间短于传统取标本组。相对于传统取标本组，免扩口取标本手术方式的患者皮肤感觉异常程度较轻，通常向患者讲明腰部只有三个小通道，患者心情都比较愉悦，患者能积极主动配合治疗，这也增加了患者尽早下床活动的积极性，从而起到了促进排气、早进饮食、预防呼吸道感染、下肢降低深静脉血栓形成的可能性，并且也提高了恢复的速度。文献[15]研究表明，创伤小可以减少C反应蛋白、IL-6及IL-8的应急反应，而这些因素都是促进伤口愈合的因素。因此本研究患者术后恢复比较快，住院时间较短，具有很高的临床应用价值和社会推广意义。

术后3个月，免扩口取标本组皮肤感觉异常程度、切口美容满意度均优于传统取标本组，差异均有统计学意义（P<0.05）。免扩口取标本法术后的患者体验皮肤感觉异常程度轻微，切口美容满意度高，其相对传统方法改观明显，较受患者欢迎。

术后有3例体型偏胖患者出现切口脂肪液化，免扩口取标本组2例，传统取标本组1例。查阅相关资料，重度肥胖患者取标本后Trocar通道可能会出现脂肪液化问题[16]，考虑手术切口取标本过程中牵拉标本力量较大、取标本时间过长等引起Trocar通道皮下脂肪组织氧化分解，造成无菌性的炎症反应，导致术后切口脂肪液化。本研究结果显示，两组切口脂肪液化情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），可能与样本量少有关。术后通过加强换药，及时引流，配合自制简易蝶形胶布拉拢切口，使切口靠拢，减轻切口张力，最后切口愈合良好。

免扩口取标本法运用的局限性在于患者的选取必须严格把控，各项检查提示有肾肿瘤、肾积脓及肾周围炎症、输尿管肿瘤及结核都不适用，原因有如下：（1）在裁剪过程中，如果剪破标本袋，可能会造成肿瘤的种植转移或切口的感染。（2）肾肿瘤的标本经裁剪后会影响病理的取材化验。

本课题组介绍的免扩口取标本法顺应微创手术趋势，具有切口小、损伤少、术后恢复时间快、住院时间短、术后皮肤感觉异常轻、切口美容满意度高等优点，使患者受益明显。从医院管理层面看，缩短了患者住院时间，提高了患者满意度。从长远来看，该方法也可用于新兴的手术方式（LESS、机器人手术等）;在适应证方面，也适用于一些良性萎缩肾的手术治疗，当然这一切还有待进一步临床探索和实践检验。

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（收稿日期：2020-09-11） （本文编辑：张爽）