内镜下注射高渗钠-肾上腺素盐水联合奥曲肽治疗非静脉曲张上消化道出血的效果观察

2021-05-10谭彬

中国医学创新 2021年2期

谭彬

【摘要】目的：研究內镜下注射高渗钠-肾上腺素盐水联合奥曲肽治疗非静脉曲张上消化道出血（non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage，NVUGIH）的临床效果。方法：选取2019年4月-2020年4月本院收治的60例NVUGIH患者，按随机数字表法将其分为观察组和对照组，各30例。对照组给予内镜下注射高渗钠-肾上腺素盐水治疗，观察组在对照组基础上联合奥曲肽治疗。比较两组患者止血成功率、再出血率、总有效率，治疗前后的出血相关指标变化及不良反应发生情况。结果：观察组的止血成功率和再出血率均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗3 d，观察组的RBC、Hb水平均高于对照组，PT、RTC、BUN水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组用药期间不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：内镜下注射高渗钠-肾上腺素盐水联合奥曲肽治疗NVUGIH患者的效果确切，可有效提高止血成功率，降低再出血率，改善患者的出血相关指标，安全性较好，值得临床推广应用。

【关键词】内镜治疗非静脉曲张上消化道出血高渗钠-肾上腺素盐水奥曲肽

[Abstract] Objective： To study the clinical effect of endoscopic injection of Hypertonic Sodium-Epinephrine Saline combined with Octreotide on non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage （NVUGIH）. Method： A total of 60 NVUGIH patients admitted to our hospital from April 2019 to April 2020 were selected， they were divided into observation group and control group according to random number table method， with 30 cases in each group. The control group was given endoscopic injection of Hypertonic Sodium-Adrenaline Saline， the observation group was treated with Octreotide on the basis of the control group. Compared the hemostatic success rate， rebleeding rate， total effective rate， changes in bleeding-related indicators before and after treatment and the occurrence of adverse reactions in the two groups. Result： The hemostatic success rate and rebleeding rate of the observation group were better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment for 3 d， the RBC， Hb levels in the observation group were all higher than those in the control group， while PT， RTC and BUN levels were all lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Endoscopic injection of Hypertonic Sodium-Adrenaline Saline combined with Octreotide in the treatment of patients with NVUGIH has definite curative effect， which can effectively improve the success rate of hemostasis and reduce rebleeding rate， improve the bleeding-related indicators of patients， it has good safety， it is worthy of clinical application.

[Key words] Endoscopy Non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage Hypertonic Sodium-Adrenaline Saline Octreotide

食管、胃、十二指肠或胰胆等屈氏韧带以上的消化道病变可引起上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage，UGIH）[1]，并根据出血病因可分为静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血两类[2]。非静脉曲张上消化道出血（non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage，NVUGIH）为临床常见危重性疾病，由血管畸形、上消化道肿瘤及消化性溃疡等消化道非静脉曲张性疾病导致，特点是出血速度较快、出血量较大[3]，常伴有血容量减少引起的周围循环障碍征象，可在短时间内造成各循环功能衰竭，若未及时治疗患者可发生休克等症状，严重者甚至死亡[4]。本院采用内镜下注射高渗钠-肾上腺素盐水联合奥曲肽对NVUGIH患者进行治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年4月-2020年4月在本院进行治疗的60例NVUGIH患者。纳入标准：（1）符合《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》（2015版）中关于NVUGIH的诊断标准[5];（2）年龄≥18岁;（3）经内镜检查确诊为NVUGIH;（4）消化性溃疡出血Forrest分级为Ⅰb～Ⅱb;（5）病历资料完整。排除标准：（1）本研究药物过敏史、禁忌证;（2）严重肝、肾等器质性疾病，如肝硬化、肝癌等;（3）合并血液系统疾病或下消化道出血;（4）口、鼻及呼吸道病变引起出血;（5）胃镜检查禁忌患者，例如呼吸衰竭、消化道穿孔等;（6）妊娠及哺乳期妇女。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各30例。家属均已签署知情同意书，本研究经本院伦理委员会批准同意，。

1.2 方法两组患者均卧床休息，保持呼吸通畅，持续监测生命体征、出血征象、血氧饱和度及尿量情况，必要时进行吸氧。尽快建立有效的静脉通道，补充血容量，若患者存在重度出血与活动性出血症状，应置胃管。对照组采取内镜下注射高渗钠-肾上腺素盐水治疗，具体方法：采用Olympus奥林巴斯GIF-V70电子胃镜进行检查，确定出血部位后，经内镜活检孔用NM-1K型黏膜注射针于出血点旁1 cm周围多点注射，0.1%盐酸肾上腺素注射液（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H31021062，规格1 mL︰1 mg）和10%高渗氯化钠1︰9混合后进行注射，每点注射1～2 mL，注射总量4～8 mL，注射后观察周围黏膜颜色及出血情况[6]。观察组在对照组基础上联合奥曲肽治疗，具体方法：0.6 mg醋酸奥曲肽注射液（生产厂家：Novartis Pharma Schweiz AG，注册证号：H20150364，规格：1 mL︰0.1 mg），加入5%葡萄糖溶液1 500 mL，静脉滴注，维持25 μg/h，连续用药72 h。

1.3 观察指标与判定标准（1）比较两组患者的止血成功率和再出血率。止血成功：内镜治疗下出血停止，3 d内未发生再出血，周围循环衰竭症状较治疗前改善，生命体征稳定。再出血：新出现黑便、呕血次数增加，便质稀疏;胃管内再次吸出新鲜血液;积极补液后，周围循环衰竭未明显好转;补液和尿液足量，血尿素氮水平持续升高;血红蛋白、红细胞计数进行性下降。（2）采集患者治疗前后的空腹静脉血，使用罗氏cobas c311全自动生化分析仪对红细胞计数（RBC）、血红蛋白（Hb）、网织红细胞计数（RTC）和凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、血尿素氮（BUN）水平进行测定。（3）比较两组患者的临床疗效和不良反应发生情况。根据《非静脉曲张性上消化道出血亚太共识意见（2018版）》制定疗效评价标准[7]。显效：治疗后1 d内，患者呕血、黑便等临床症状消失，生命体征恢复至正常，大便隐血试验呈阴性;有效：治疗后3 d内，患者呕血、黑便等临床症状消失，生命体征恢复至正常，大便隐血试验呈阴性;无效：治疗超过3 d，患者呕血、黑便等临床症状未有改善或加重，生命体征异常，大便隐血试验呈阳性。总有效=显效+有效。不良反应包括恶心、腹泻及腹痛。

1.4 统计学处理采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较对照组男17例，女13例;年龄20～71岁，平均（47.33±13.04）岁;致病原因：胃癌2例，十二指肠溃疡5例，胃溃疡18例，急性胃黏膜病变4例，球后溃疡1例。观察组男20例，女10例;年龄22～70岁，平均（48.97±12.48）岁;致病原因：胃癌3例，十二指肠溃疡7例，胃溃疡15例，急性胃黏膜病变5例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组止血成功和再出血情况比较观察组的止血成功率和再出血率均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组消化道出血相关指标情况比较治疗前，两组RBC、Hb、PT、FIB、RTC和BUN水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗3 d，两组的RBC、Hb、FIB水平均高于治疗前，PT、RTC、BUN水平均低于治疗前，且观察组的RBC、Hb、水平均高于对照组，PT、RTC、BUN水平均低于對照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组临床疗效比较观察组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（字2=7.68，P<0.05），见表3。

2.5 两组不良反应发生情况比较两组用药期间恶心、腹泻、腹痛的发生率比较，差异无统计学意义（字2=2.78，P>0.05），见表4。

3 讨论

随着我国人口老龄化进程不断加速，且多数老年人存在心脑血管疾病，需要长期服用阿司匹林进行有效预防，导致NVUGIH发病率逐年增多[8]。NVUGIH多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾病引起，其中以消化性溃疡、应激性溃疡，急慢性上消化道黏膜炎症最为常见[9]。多数患者症状较轻，应用抑酸和止血药物后，可以有效控制出血，但针对大出血患者，短时间内可导致出血性休克，严重危害患者生命。有研究提出，NVUGIH年发病率每10万高达19～57例，病死率约为8.6%[10]。

目前，隨着内镜诊疗技术的不断发展，临床上越来越多的NVUGIH患者采用内镜止血治疗[11]。研究表明，通过内镜下注射高渗钠-肾上腺素盐水治疗后95%的NVUGIH患者可以达到初步止血，但这些患者中仍有10%～20%在止血后48～72 h内发生再出血[12]。本研究中观察组患者采用内镜下注射高渗钠-肾上腺素盐水联合奥曲肽治疗后止血成功率和再出血率均较单纯采用内镜下注射高渗钠-肾上腺素盐水的对照组要理想（P<0.05），说明联合奥曲肽可减少止血不彻底或再次出血的现象。

内镜下注射高渗钠-肾上腺素盐水中，肾上腺素可使局部小动脉、小静脉产生强烈收缩，高渗钠能使肾上腺素的作用时间延长，促进血管纤维化变性及形成血栓，共同达到止血目的[13-14]。本研究中对照组患者再出血率较观察组高（P<0.05），分析原因可能是肾上腺素针对大血管出血的疗效欠佳。奥曲肽作为生长抑素类药物，通过抑制生长抑素受体[15]，达到减少内脏血流、降低门静脉压力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌的目的[16]，可预防早期再出血的发生。本研究结果显示，观察组患者的总有效率高达96.67%，对照组的总有效率为70.00%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。分析观察组总有效率较高的原因可能是，联合治疗结合了二者的优点，一方面内镜下注射高渗钠-肾上腺素盐水，使血管周围发生局部肿胀，从而压迫血管，实现闭塞血管，促进凝血;另一方面奥曲肽可稳定血痂形成，促进黏膜修复与再生[17-18]，以达到永久性止血和降低手术率的目。

有研究表明，Hb、ALB和BUN等实验室指标异常，为诱发NVUGIH患者再出血的相关因素或独立危险因素[19]。因此，本研究结果显示，两组治疗前后RBC、Hb、PT、RTC和BUN比较，差异均有统计学意义（P<0.05），且治疗后观察组的各指标改善幅度更大。提示治疗前后的RBC、Hb、PT、RTC和BUN变化水平，可作为评估患者是否发生再出血的依据，同时观察组的再出血倾向更低[20]。同时，两组患者均有不良反应发生，例如恶心、腹泻、腹痛，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05），这可能与本研究的样本量有限有关。

综上所述，内镜下注射高渗钠-肾上腺素盐水联合奥曲肽治疗NVUGIH患者的效果确切，可有效提高止血成功率，降低再出血率，改善患者的出血相关指标，安全性较好，值得临床推广应用。

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