激光治疗与传统手术治疗大隐静脉曲张的临床效果比较研究

刘俊 阳普根 徐茜茜 欧阳亮远 易颂刚

【摘要】 目的：比較激光治疗与传统手术治疗大隐静脉曲张的临床效果。方法：选取2017年6月-2018年11月宜春市人民医院收治的大隐静脉曲张患者62例，采用掷硬币的方法将其分为对照组（n=30）和观察组（n=32），对照组行传统大隐静脉高位结扎联合点状抽剥术，观察组采用大隐静脉高位结扎联合腔内激光治疗。比较两组手术时间、切口长度、出血量、下床活动时间以及住院时间;比较两组慢性静脉功能不全问卷（CIVIQ）评分;比较两组术后并发症发生情况，以及随访12个月内溃疡愈合、色素沉着减退以及复发情况。结果：两组术后溃疡愈合率、色素沉着减退率及复发率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组手术切口长度短于对照组，术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组术后下床活动时间早于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组术后CIVIQ评分中疼痛、社会活动、体能、精神心理以及总分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组术后并发症发生率为9.38%，低于对照组的40.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：与传统手术相比，高位结扎联合腔内激光治疗大隐静脉曲张，具有创伤小、术后恢复快，同时术后并发症发生率低等优点。

【关键词】 大隐静脉曲张 高位结扎 静脉腔内激光治疗 点状抽剥术 并发症

[Abstract] Objective： To compare the clinical effect of laser therapy and traditional surgery for varicose great saphenous vein. Method： A total of 62 patients with varicose great saphenous vein who were admitted to Yichun Peoples Hospital from June 2017 to November 2018 were selected， they were divided into control group （n=30） and observation group （n=32） by coin tossing method. The control group received traditional high ligation of the great saphenous vein combined with point extraction， while the observation group received high ligation of the great saphenous vein combined with intracavitary laser treatment. The operation time， incision length， intraoperative blood loss， leaving bed time， hospitalization time， score of chronic venous insufficiency questionnaire （CIVIQ）， occurrence of postoperative complications， ulcer healing within 12 months after follow-up， hypopigmentation and recurrence were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in postoperative ulcer healing rate， hypopigmentation rate or recurrence rate between the two groups （P>0.05）. The surgical incision length in observation group was shorter than that in control group， intraoperative blood loss was less than that in control group， and operation time was shorter than that in control group （P<0.05）. The postoperative leaving bed time in observation group was earlier than that in control group， and hospitalization time was shorter than that in control group （P<0.05）. In CIVIQ， scores of pain， social activity， physical fitness and mental psychology， and total score in observation group were significantly higher than those in control group （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in observation group was 9.38%， lower than 40.00% in control group （P<0.05）. Conclusion： Compared with traditional surgery， high ligation combined with intracavitary laser in the treatment of varicose great saphenous vein has the advantages of quick recovery after minor trauma and low incidence of postoperative complications.

[Key words] Varicose great saphenous vein High ligation Intracavitary intravenous laser therapy Point-like stripping Complication

大隐静脉曲张是临床常见的下肢静脉血管病变，该病多与重体力劳动、腹腔压力高或长时间站立等因素有关。该病随着病程进展，患者可出现不同程度下肢皮肤色素沉着、湿疹、溃疡或曲张静脉破裂出血等并发症，对患者的日常生活和工作造成不利影响[1-2]。目前手术治疗大隐静脉曲张主要包括传统术式和微创治疗方法等[3-4]。传统术式为大隐静脉高位结扎点状剥脱术切断血液反流路径，疗效肯定，但手术时间长、创伤大、术中出血较多，有逐渐被微创技术替代的趋势[5-6]。本研究对比观察了静脉腔内激光和传统手术治疗大隐静脉曲张的临床效果，探讨腔内激光疗法在治疗大隐静脉曲张中的应用价值，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月-2018年11月宜春市人民医院收治的大隐静脉曲张患者62例为研究对象。（1）纳入标准：①经下肢血管彩超等检查，结合患者病史及临床表现，确诊为大隐静脉曲张;②最大曲张静脉直径≥8.5 mm;③深静脉血流通畅，瓣膜功能正常;④均为单侧肢体进行手术的患者。（2）排除标准：①存在严重心、肝、肾功能不全者;②合并难以控制的高血压、严重冠心病者;③不能耐受手术治疗者。采用掷硬币的方法将患者分为对照组（n=30）和观察组（n=32）。本研究经伦理委员会批准，且患者均知情同意。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 行传统大隐静脉高位结扎联合点状抽剥术。术前标记大隐静脉曲张区，硬膜外麻醉后，于腹股沟韧带下1.5 cm股动脉搏动点内侧做1.5 cm切口，将大隐静脉主干分离，于股静脉汇合部远端0.5 cm处高位结扎大隐静脉主干并切断，于内踝前上方分离出大隐静脉，切断并结扎远侧静脉，将剥脱器向近侧血管腔内插入，并于大隐静脉根部被切断处插出，剥脱大隐静脉并予以压迫，闭合静脉壁，采用点式剥脱法抽剥膝下穿静脉及曲张浅表静脉团。

1.2.2 观察组 术前对大隐静脉曲张区予以标记，硬膜外麻醉后，在腹股沟韧带下方扪及股动脉搏动内侧做一小切口，游离大隐静脉根部并予以结扎，钳夹离断主干，近端于距股浅静脉约0.5 cm处予以结扎，远端暂不结扎。而后于内踝内上方1～2 cm处用18G留置针穿刺或做一小切口，直视下切开大隐静脉起始部，置入导丝，拔除穿刺针，沿导丝导入5F直导管至大隐静脉主干远近端后拔出导丝，开启激光仪，插入激光光纤，在纤末端外光引导下将光纤插至大隐静脉远端结扎处。拔出导管并发射激光，功率9～12 W，脉冲1 s，间隔1 s。与此同时将光纤以1 cm/s的速度后撤，同时冷敷压迫已行激光治疗区域，使静脉壁收缩闭合。若由内踝置入的导丝与鞘管无法插至大隐静脉根部，可先使用激光闭合受阻部位以下大隐静脉主干，再从已离断的大隐静脉根部远端逆行向下置入套管及光纤并行原梗阻部位以上的大隱静脉主干的激光闭合治疗。

两组术毕用弹力绷带加压包扎患肢，术后抬高患肢，皮下低分子肝素5 000 U，每12小时注射一次，术后1 d可下床活动，术后2 d拆除绷带改穿弹力袜，术后预防性应用抗菌药物3 d，术后2～3 d即可出院。出院后继续穿弹力袜4～6个月，定期门诊随访。

1.3 观察指标与评价标准 （1）比较两组手术指标：包括手术时间、切口长度、术中出血量;（2）比较两组术后恢复情况：包括下床活动时间、住院时间;（3）比较两组术后并发症发生情况：包括切口感染、皮下淤血、隐神经损伤、浅表血栓静脉炎、皮肤色素沉着;（4）比较两组临床疗效：术后随访12个月，记录溃疡愈合情况，色素沉着减退情况以及复发情况，溃疡愈合、色素沉着减退和复发的诊断参照《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》[7];（5）比较两组术后生活质量：采用慢性静脉功能不全问卷（chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ）对患者进行评价，问卷包括疼痛（4项）、社会活动（3项）、体能（4项）、精神心理（9项）四个方面共20项，每个单项取1～5分，评分越高提示生活质量越高。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2或Fisher检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组中，男16例，女14例;年龄45～73岁，平均（59.34±7.26）岁;病程2～11年，平均（6.49±1.52）年;临床表现-病因学-病变解剖定位-病理生理改变（clinical-etiology-antomic-pathophysiologic classification system，CEAP）分级：C2～3级15例，C4～5级13例，C6级2例。观察组中，男19例，女13例;年龄43～74岁，平均（58.77±6.92）岁;病程2～14年，平均（6.87±1.70）年;CEAP分级：C2～3级18例，C4～5级11例，C6级3例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床疗效比较 两组术后溃疡愈合率、色素沉着减退率及复发率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 两组手术情况比较 两组均顺利完成手术。观察组手术切口长度显著短于对照组（P<0.05），术中出血量显著少于对照组（P<0.05），手术时间显著短于对照组（P<0.05），见表2。

2.4 两组术后恢复情况比较 观察组术后下床活动时间显著早于对照组，住院时间显著短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组术后CIVIQ评分比较 观察组术后CIVIQ评分中疼痛、社会活动、体能、精神心理以及总分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.6 两组术后并发症发生情况比较 观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（字2=7.918，P<0.05），见表5。

3 讨论

大隐静脉曲张的临床表现为大隐静脉曲张畸形，下肢活动后酸胀感、下肢乏力、色素沉着、皮炎、溃疡、出血等。静脉曲张主要病理生理改变为下肢静脉血液回流受阻，血流淤滞、血液含氧量降低，毛细血管通透性增加使红细胞渗出，含铁血黄素于皮下沉积，使皮肤出现色素沉着、瘙痒、局部缺氧以及营养不良等[8]。传统术式通过高位结扎切断大隐静脉，并对其主干及曲张属支进行分段剥脱，该术式能有效阻断血液反流，减少淤血血管对静脉回流的不利影响，有效改善患者临床症状且术后复发率低，是既往治疗下肢静脉曲张的经典术式，但其缺陷在于术中需要广泛剥离血管，出血量多，而且易导致隐神经损伤等并发症[9]。

腔内激光治疗术近年来在治疗静脉曲张中获得广泛应用，其治疗原理为使用激光光纤在静脉腔内输送810～940 nm波长激光，并利用激光的高能热效应使静脉腔内血液沸腾并产生蒸汽气泡，从而使周围血管壁内皮细胞变性坏死，邻近组织炭化，进一步引起静脉管壁收缩、纤维化，使管腔永久闭塞[10-11]。本研究中，治疗后两组溃疡愈合率、色素沉着减退率及曲张复发率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示两种手术方式具有类似的治疗效果，但观察组手术时间、术中出血量、切口长度均优于对照组（P<0.05），可见腔内激光治疗相比传统手术创伤更小，患者术后能更早地下床活动，住院时间明显缩短，与文献[12-13]报道结果一致。腔内激光治疗术不需要对血管进行广泛剥离，只需要做微小切口并通过针眼技术将激光光纤引入血管内，从而避免了对血管的损伤，同时术后不留瘢，患者接受度高[14-15]。将大隐静脉高位结扎与腔内激光技术结合应用可以防止大隐静脉壁纤维化不全而造成血管再通引起复发，还可以防止血栓脱落至深静脉，降低术后复发率[16-18]。

本研究结果显示，观察组术后CIVIQ评分显著高于对照组，术后并发症发生率显著低于对照组（P<0.05），与谢泽民等[19]研究结果一致。传统的术式易造成与大隐静脉伴行的隐神经损伤，患者术后可出现大腿内侧感觉减退、麻木等症状，而腔内激光治疗在静脉腔内进行操作，从而避免了对相关神经造成损伤，减少术后并发症发生[20-22]。接受腔内激光治疗的患者下床活动时间提前，术后恢复更快，因而术后早期生活质量CIVIQ评分明显高于接受传统手术患者。在临床治疗中，笔者还体会到腔内激光治疗术中需要注意以下几点：（1）监视光纤位置及末端红色光点，及时调节暗室内光源，及时纠正位置，并标记交通支部位以利于结扎;（2）在回退光纖时应压迫光纤，使光纤与血管壁黏合，从而保证激光治疗效果，进行血管腔内激光治疗时可能灼伤皮肤，治疗时应使激光光纤末端与皮肤保持适当距离;（3）治疗过程中当光纤经过膝关节时，一方面应适当降低激光功率，与此同时加快光纤回撤速度，以避免损伤隐神经;（4）腔内激光治疗可能出现局部属支残留，导致复发，因此术前应认真进行标记，避免术中遗漏。

综上所述，高位结扎联合腔内激光治疗大隐静脉曲张效果确切，且与传统手术相比具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优势。本研究的局限性在于未对其远期疗效进行长时间随访观察，有待后续研究进一步探讨。

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（收稿日期：2020-05-22） （本文编辑：张爽）