内镜辅助下小切口保胆取石治疗胆结石的临床价值

郑浩宇 戚林 孙石平 王众

胆结石为临床常见的一种胆道疾病，即胆囊中出现结石，以发烧、腹痛及黄疸为主要表现，近年来发生率逐年增加[1]。手术为临床治疗胆结石患者的有效措施，其中又以腹腔镜胆囊切除手术较为常见，具有疗效确切及创伤小等优势，已成为临床治疗胆结石患者的金标准[2]。作为人体中排泄、浓缩、缓冲以及储存胆汁的重要器官，胆囊在胆道系统中还承担着免疫防御作用，因此对于存在保胆指征的患者，予以保胆治疗对于维持其脏器功能的完整性具有重要意义[3]。内镜辅助下小切口保胆取石术为近年来兴起的一种专业术式，于内镜辅助下进行小切口手术，不仅满足微创、美观要求，而且还可使患者胆囊得以保留，恢复速度快[4]。近年来，本院将内镜辅助下小切口保胆取石手术应用于胆结石患者中，并以2018年1月至2019年8月本院收治的92例胆结石患者为对象展开研究，旨在分析内镜辅助下小切口保胆取石术对胆结石患者胆囊功能、生活质量及并发症发生情况的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年1月至2019年8月本院收治的92例胆结石患者为对象，根据随机数字表法将其分为2组，每组46例。对照组男19例，女27例；年龄20～63岁，平均年龄(41.76±3.57)岁；结石数量1～3个，平均(2.05±0.31)个；结石类型：胆固醇型结石29例，胆色素型结石10例，混合型结石7例。试验组男20例，女26例；年龄19～63岁，平均年龄(41.70±3.62)岁；结石数量1～3个，平均(2.08±0.33)个；结石类型：胆固醇型结石31例，胆色素型结石9例，混合型结石6例。此研究满足《赫尔辛基宣言》，2组胆结石患者的性别比、年龄、结石数量及结石类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①疾病症状满足《胆囊良性疾病治疗决策的专家共识(2011版)》中的相关标准[5]；②结石数量≤3个；③满足手术指征；④精神状态正常；⑤语言交流能力正常；⑥认知功能正常；⑦知晓研究内容，配合签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①处于妊娠期或者哺乳期；②充满型胆结石；③合并严重性基础性疾病；④胆管结石；⑤胆管部分/完全堵塞；⑥恶性肿瘤。

1.3 方法

1.3.1 对照组予以腹腔镜胆囊切除手术：取仰卧体位，予以气管插管及全麻，采取腹部四孔法进行手术，置入气腹针后，创建CO2人工气腹，使腹腔中压力水平处于10～12 mm Hg。予以套管针穿刺，将腹腔镜镜头置入，对胆囊的外形特征、胆囊三角、胆囊与附近组织关系进行探查。定位右肋缘下侧、剑突下侧，分别制作切口，将套管针置入后，以胆囊钳将胆囊提起，使胆囊三角充分显露，给予胆管动脉及胆囊管夹闭处理后，对胆囊三角进行解剖，剥离胆囊并予以切除，取出，常规电凝止血、缝合，术毕。

1.3.2 试验组予以内镜辅助下下切口保胆取石手术：常规消毒及铺巾，取仰卧体位，予以气管插管及全麻，定位脐缘，制作小切口，根据患者具体情况判断切口长度，进腹后定位胆囊。将胆囊底部提起，直至切口部位，穿刺抽取胆汁且证实后，将胆囊壁切开1.5 cm，对胆汁进行吸出。将胆道镜缓慢置入，于其直视下以取石网进行取石操作，全方位探查，直至胆囊管开口部位，确定胆汁处于通畅反流水平，将胆道镜取出。对胆囊壁逐层缝合，查看是否存在活动性出血情况或胆瘘，确定无异常，逐层关腹，术毕。

1.4 观察指标 (1)围术期指标：统计2组术中失血量、切口长度、手术时间、肛门首次排气时间、肠道蠕动恢复时间及肠鸣音恢复时间。(2)胆囊功能：术前、术后3个月复查时，分别测量2组患者的胆囊最大收缩率及空腹胆囊容积。(3)生活质量：术前、术后3个月复查时，分别测量2组生活质量，以GLQI表进行，含4个维度：社会活动、躯体生理功能、心理状态及主观症状，共36条目，各条目计0～4分，量表总分144分，分数越低，即生活质量越差[6]。(4)并发症发生情况：统计2组术后胆瘘、胆道功能障碍、胆动脉出血、切口感染及腹泻发生情况。

2 结果

2.1 围术期指标 试验组手术时间比对照组长，术中失血量比对照组少，切口长度比对照组短，且肛门首次排气时间、肠道蠕动恢复时间及肠鸣音恢复时间均比对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组围术期指标比较

2.2 胆囊功能 2组术前胆囊的最大收缩率及空腹胆囊容积比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月时复查，发现胆囊的最大收缩率及空腹胆囊容积均比对照组高(P<0.05)。见表2。

2.3 生活质量 2组术前GLQI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月时复查，试验组GLQI评分比对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 并发症发生情况 试验组术后并发症发生率8.70%，比对照组的23.91%低(P<0.05)。见表4。

表2 2组胆囊功能比较

表3 2组生活质量比较 n=46,分,

表4 2组并发症发生情况比较 n=46,例(%)

3 讨论

近年来，随着经济进一步发展，人们生活水平不断提高，饮食结构也发生变化，胆结石发生率逐年升高[7]。流行病学特征表明，国内成年人群体中，胆结石发生率达13%，且女性发生率明显高于男性，年龄集中于中年，已成为影响人们健康的常见病症[8]。当前，腹腔镜胆囊切除手术为临床治疗胆结石患者的金标准，然而，患者胆囊被切除后，进食时胆汁酸无法正常分泌，加之胆囊黏膜能够分泌出免疫性分子抗体，一旦将胆囊切除，患者抵抗力明显降低，并发症发生风险增加[9]。近年来，随着内镜技术进一步发展与完善，保胆取石术逐渐受到医学界的关注与重视，且经循证医学试验后，为胆结石患者的有效治疗提供的理论基础[10]。

内镜辅助下小切口保胆取石手术具有操作技能要求较低、切口小及安全性高等特征[11]。本次将内镜辅助下小切口保胆取石术应用于胆结石患者治疗中，发现试验组手术时间比对照组长，术中失血量比对照组少，切口长度比对照组短，且肛门首次排气时间、肠道蠕动恢复时间及肠鸣音恢复时间均比对照组短，术后3个月时复查，试验组胆囊的最大收缩率及空腹胆囊容积均比对照组高，同时GLQI评分也比对照组高(P<0.05)，提示内镜辅助下小切口保胆取石手术有助于改善胆结石患者的围术期指标及胆囊功能，并且提升其生活质量。内镜辅助下小切口保胆取石手术的实施，医师在内镜的辅助进行手术，可获得清晰术野，对患者胆囊内部情况进行直视观察，并于内镜镜头直视下进行保胆取石手术操作，可避免对胆囊产生功能性伤害，配合小切口手术还可降低手术创伤性，再以取石网篮进行取石操作，防止钳夹结石出现遗漏的情况，有助于提升取石有效率及取净率，降低失血量，控制切口长度，促进术后恢复[12]。不仅如此，内镜辅助下小切口保胆取石手术中，通过保留患者胆囊，使其消化功能与生理结构维持完整状态，可避免对胆囊黏膜造成物理刺激，促使其炎性症状及时消退，增加收缩空间，从而提升胆囊的最大收缩率及空腹胆囊容积，提升疗效，加快康复速度，降低疾病对患者日常生活的影响，有助于进一步提升其生活质量[13]。

此外，此次研究还发现，试验组术后并发症发生率比对照组低(P<0.05)，提示内镜辅助下小切口保胆取石术有助于提升胆结石患者手术安全性。研究表明，腹腔镜胆囊切除手术治疗胆结石时，由于患者胆囊被切除，胆汁排入至胆囊后，会浓缩30倍，且于进食后，胆汁会排入至肠道中，并参与消化，导致肠道中的胆汁无法达到高峰水平，引起胆瘘、胆道功能障碍以及腹泻等不适症状[14]。不仅如此，腹腔镜胆囊切除手术对胆囊进行切除时，可能对胆动脉造成影响，引起出血，加之手术切口偏大，术后出现切口感染的风险也较高[15]。而内镜辅助下小切口保胆取石手术通过对胆囊生理功能进行充分暴露，使患者器官维持完整性，且无需对患者胆囊进行剥离，也无需解剖胆囊三角，安全性更高，有助于防止并发症出现[16]。

综上所述，胆结石行内镜辅助下小切口保胆取石的临床疗效显著，有助于改善患者围术期指标及胆囊功能，并且提升其生活质量与安全性。然而，本研究病例数少、观察时间有限，各指标的评价工作有待于进一步完善，可能影响研究结果。对此，后期工作尚需展开深入研究，在增加病例数的同时，展开大规模、多中心研究，酌情进行远期随访，克服不利因素，并且创新研究方法，以客观评价胆结石行内镜辅助下小切口保胆取石的临床价值。