针刺联合盐酸羟考酮控释片治疗椎体转移所致重度癌性疼痛的临床观察

陈卓，肖宏宇，程祺

（吉林省肿瘤医院，长春 130012）

癌性疼痛简称癌痛，是晚期癌症患者最常见、最痛苦症状之一，主要指癌症及相关性病变所致疼痛。调查显示一半癌症患者癌痛级别为中重度，其中 30%的重度疼痛难以忍受[1]。癌痛患者疼痛症状若得不到有效缓解，不仅睡眠质量下降，抵抗力降低，而且生活质量会受到严重损害。世界卫生组织以“让癌痛患者不痛”为防治目标，在全世界范围内推广三阶梯止痛法[2]，其中重度癌痛选用以盐酸羟考酮缓释片为代表的阿片类药物。盐酸羟考酮缓释片是一种纯阿片受体激动剂，具有吸收和释放双向功效，止痛迅速，镇痛效果良好[3]。中医学认为癌痛病理因素多，主要为正气亏虚、气滞血瘀[4]。中医外治疗法采用体表直接给药方式，通过皮肤或黏膜表面吸收。针刺治疗癌痛从病因、病机和症状3个方面出发，认为癌痛发病机理在于“不通则痛”，通过疏通经络，调和气血，发挥止痛功效。本文将椎体转移所致重度癌痛患者作为研究对象，观察针刺联合盐酸羟考酮缓释片治疗的临床疗效及对患者疼痛程度的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

将吉林省肿瘤医院2018年2月至2019年2月诊治的108例椎体转移所致重度癌痛患者作为研究对象，按照随机数字表法分为研究组和对照组，每组54例。两组性别、年龄、一般体力状况（Karnofsky performance status， KPS）评分和肿瘤类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。本研究开展前已获得吉林省肿瘤医院医学伦理委员会的批准。

1.2 诊断标准

参照《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》[5]和《现代肿瘤学》[6]中相关诊断标准，可明确诊断为晚期癌症和中重度癌痛。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准；②疼痛类型为椎体转移；③预计生存期＞3个月；④癌痛的疼痛数字评分法（numeric rating scales， NRS）评分≥7分；⑤生命体征稳定，意识清晰，能够配合治疗并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①曾接受过其他癌痛治疗者；②有药物治疗禁忌证者；③过敏性体质者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用盐酸羟考酮缓释片（Bard Pharmaceuticals Limited，注册证号 H20120518）口服治疗，起始剂量为每次20 mg，每12 h口服1次。根据阿片类药物的滴定原则调整盐酸羟考酮缓释片剂量。连续治疗7 d。

2.2 针刺组

在对照组治疗基础上予针刺治疗。取命门、志室（双）、肾俞（双）、足三里（双）和内关（双）。穴位局部皮肤常规消毒后，用华佗牌0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司），爪切法进针，得气后留针 30 min。每日治疗 1次，连续治疗 7 d。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 抑郁和焦虑状态评价

釆用抑郁自评量表（self-rating depression scale， SDS）与焦虑自评量表（self-rating anxiety scale， SAS）评价治疗前后抑郁和焦虑的负性情绪。两个量表均由20个条目组成，并采用1～4分进行分级评分，得分与抑郁或焦虑程度呈正比。

3.1.2 生活质量和疼痛缓解情况评价[7]

采用生活质量量表（quality of life， QOL）评价患者治疗前后生活质量。量表中包括食欲、精神、睡眠、日常生活、疲乏、疼痛、副作用、面部表情、家庭理解和配合、自身对癌症认识、同事理解和配合、对治疗的态度共12项内容，每项1～5分，总分60分，分值与生活质量呈正比。治疗前后分别采用NRS评分评价患者疼痛缓解情况。

3.1.3 消化系统不良反应[8]

观察恶心、呕吐、便秘等消化系统不良反应发生率和严重程度。各项严重程度均分为3级，Ⅰ级为轻度，不影响日常生活；Ⅱ级为中度，有症状，但药物可控，脏器功能和日常生活不受影响；Ⅲ级为重度，日常生活受影响，药物治疗症状未见缓解，需停止癌痛治疗方案。

3.2 疗效标准

3.2.1 生活质量良好率

根据QOL评分的5个等级评价良好率。

生活质量良好：QOL评分为51～60分。

生活质量较好：QOL评分为41～50分。

生活质量一般：QOL评分为31～40分。

生活质量差：QOL评分为21～30分。

生活质量极差：QOL评分≤20分。

生活质量良好率=[（生活质量较好例数＋生活质量良好例数）/总病例数]×100%

3.2.2 疼痛缓解率[9]

根据患者疼痛缓解情况（治疗前后 NRS评分的变化）评价疼痛缓解率。

显著缓解：NRS评分减少＞75%。

中度缓解：NRS评分减少＞50%且≤75%。

轻度缓解：NRS评分减少＞25%且≤50%。

无缓解：NRS评分减少≤25%。

总缓解率=[（显著缓解例数＋中度缓解例数）/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS22.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后SDS和SAS评分比较

两组治疗前SDS和SAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后SDS和SAS评分均较治疗前降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；研究组治疗后SDS和SAS评分均低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。详见表 2。

表2 两组治疗前后SDS和SAS评分比较 （±s，分）

表2 两组治疗前后SDS和SAS评分比较 （±s，分）

注：与同组治疗前比较1）P＜0.05

组别 例数 SAS评分 SDS评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 54 68.73±2.71 47.25±3.411） 66.26±4.13 45.24±3.011）对照组 54 68.62±2.62 51.74±3.641） 66.09±4.28 54.62±2.681）t值 - 0.214 6.615 0.210 17.103 P值 - 0.831 0.000 0.834 0.000

3.4.2 两组治疗前后QOL和NRS评分比较

两组治疗前QOL和NRS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后QOL评分均较治疗前升高（P＜0.05），而两组治疗后NRS评分均较治疗前降低（P＜0.05）。研究组治疗后QOL评分高于对照组（P＜0.05），而研究组治疗后NRS评分低于对照组（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组治疗前后QOL和NRS评分比较 （±s，分）

表3 两组治疗前后QOL和NRS评分比较 （±s，分）

注：与同组治疗前比较1）P＜0.05

组别 例数 Q O L评分 N R S评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 5 4 2 9.0 6±8.1 2 5 1.8 6±5.2 4 1） 8.2 3±1.4 0 2.4 6±0.9 4 1）对照组 5 4 2 8.9 5±8.2 5 4 2.2 7±6.5 8 1） 8.1 5±1.3 6 4.5 8±1.2 2 1）t值 - 0.0 7 0 8.3 7 8 0.3 0 1 1 0.1 1 5 P值 - 0.9 4 5 0.0 0 0 0.7 6 4 0.0 0 0

3.4.3 两组生活质量良好率和疼痛缓解率比较

治疗后，研究组生活质量良好率为 94.4%，明显高于对照组的 79.6%，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表4。治疗后，研究组疼痛缓解率为98.1%，明显高于对照组的 79.6%，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表5。

表4 两组生活质量良好率比较 （例）

表5 两组疼痛缓解率比较 （例）

3.5 两组消化系统不良反应发生率比较

治疗后，研究组中发生恶心1例、呕吐2例、便秘1例，而对照组中发生恶心2例、呕吐1例、便秘2例，两组消化系统不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表6。

表6 两组消化系统不良反应发生率比较 （例）

4 讨论

随着社会的发展，临床肿瘤发病率越来越高。癌痛是该类患者最常见症状，特别是晚期癌症患者，剧烈的疼痛已严重影响其治疗和生活质量[10]。WHO已将癌痛纳入肿瘤控制优先考虑因素，且受到世界各国卫生部门的重视。西医学认为癌痛机制在于神经末梢感受器受内源性或外源性物质刺激而产生[11]。三阶梯止痛方案是 WHO推荐的癌痛治疗方法，其中对于重度癌痛患者，盐酸羟考酮缓释片是首选药物，是一种镇痛作用类似于吗啡的阿片纯受体激动剂，镇痛作用不存在封顶效应，其采用的控释技术使其具有起效快、药效强的特点。长期用药的不良反应明显，治疗依从性差。中医学认为中晚期患者出现的癌痛为虚痛，病因在于瘀血，实证在于血瘀、气瘀、痰湿等所引发的脉络闭阻和瘀塞不通，虚证在于癌瘤日久，邪伤正气，气血虚弱，不容则痛[12]。针刺具有疏通经络、平衡阴阳，止痛的作用[13]，其凭借安全、有效、无药物首过效应等优势，在癌痛的临床治疗中发挥重要作用。常规取穴、辨病取穴和循经取穴等多种选穴方式，能有效应对癌痛的复杂机理和个体差异[14-15]。单纯针刺疗法的优势在于治疗中度癌性疼痛，对于重度患者，需从中西医结合角度考虑，联合其他疗法给予综合治疗。

本研究中针刺联合盐酸羟考酮缓释片治疗后疼痛缓解率明显高于单一盐酸羟考酮缓释片治疗，且 NRS评分显著下降，表明联合治疗缓解疼痛的作用更显著。癌痛患者因疼痛生活质量显著下降[16-17]。因此，生活质量是评价癌痛临床疗效的重要参考指标。本研究中采用 QOL评分对患者生活质量进行评价，结果显示联合治疗的患者生活质量良好率和QOL评分均高于单一盐酸羟考酮缓释片治疗。针刺治疗以辨证论治、经络辨证为选穴原则[18-19]，取命门、志室、肾俞、足三里和内关。命门为两肾中间之动气，为蕴藏先天之炁，以壮肾用，为君；志室内气血为肾脏外输寒湿水气，气血物质为水湿之气；肾俞补肾益精，强壮腰脊；足三里燥化脾湿，生发胃气，脾胃为后天之本，与先天之本相济而生，且能兼治阿片类药物出现呕吐、腹胀、纳少等症状，能宁心安神、理气止痛，可通而不痛。另一方面，癌痛不仅严重影响患者日常生活，而且受疾病折磨后，患者心理和精神易产生各种负性情绪[20]。本研究中联合治疗的患者抑郁和焦虑评分均明显下降，表明抑郁和焦虑状态得到有效改善。标准化西药的不良反应大，药物依赖性强[21]，而本研究中联合疗法的不良反应发生率与单一药物疗法无明显差异，表明针刺联合盐酸羟考酮缓释片治疗并未降低治疗的安全性。

综上，针刺联合盐酸羟考酮缓释片辅助治疗椎体转移所致重度癌痛患者可有效缓解疼痛，改善抑郁和焦虑状态，提升生活质量。