针刺配合隔盐灸治疗脾虚型腹泻型肠易激综合征疗效观察

陈茜 ，周愉 ，张孟 ，谢钧 ，缪红卫 ，宫毅

（1.云南中医药大学，昆明 650000；2.文山州中医医院，云南中医药大学附属文山中医医院，文山 663000；3.云南省中医医院，云南中医药大学第一附属医院，昆明 650000）

肠易激综合征（irritable bowel syndrome， IBS）为一种功能性胃肠病（functional gsastrointestinal disorders， FGIDs），其病程长，病情复杂难控，伴随症多，如焦虑、抑郁、睡眠质量差等，可属心身性疾病。本病主要症状的轻重可随着情绪、睡眠等其他因素的变化而变化，若不能得到及时控制，可发展为危急重症，而严重的腹泻能造成电解质紊乱、脱水等，从而危急生命。现代医学在对IBS病因病理、临床症状的认知方面，重视神经胃肠病学和脑-肠互动多方面异常，并称 FGIDs为脑-肠互动异常[1]。腹泻型肠易激综合征（IBS with diarrhea， IBS-D）是 IBS一个亚型，相关研究显示，IBS-D患者的生活质量低于便秘型肠易激综合征（IBS with constipation， IBS-C）患者，经济负担较重[2-3]，其原因可能与内脏高敏所致的腹痛、腹泻症状有关。西药治疗主要针对肠动力、高敏感、黏膜免疫、炎症、微生态环境等方面进行症状的控制。中医学对疾病的认知具有整体全面性，且针刺调神法治疗IBS-D已取得良好的疗效。调神是针灸的特色之处，笔者前期对“调神”相关针刺疗法治疗IBS-D患者的文献进行荟萃分析，发现针刺治疗在改善症状的同时，对脑肠肽有一定的调节作用，发挥了脑肠同治思路，并以此指导治疗IBS治疗取得效果[4]。本研究采用针刺配合隔盐灸治疗脾虚型IBS-D患者31例，并与常规药物治疗30例相比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

74例脾虚型IBS-D患者均为2018月12月至2019年12月云南省中医医院肛肠科门诊及住院患者，按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组，每组37例。治疗组因未能坚持全部疗程而终止治疗3例，自行使用其他药物而退出1例，未能提供有效的《排便日记》2例；对照组未能按疗程服用西药2例，自行退出1例，未能提供有效的《排便日记》4例；最终共纳入统计61例。治疗组中男12例，女19例；年龄最小22岁，最大56岁，平均（41±6）岁；病程最短0.7年，最长3年，平均（1.88±0.47）年。对照组中男10例，女20例；年龄最小21岁，最大54岁，平均（39±7）岁；病程最短 0.6年，最长 3.2年，平均（2.02±0.29）年。两组患者性别、年龄及病程比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

参照2016年罗马委员会公布的《IBS-D罗马Ⅳ》[1]和2017年中华中医药学会脾胃病分会公布的《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见》[5]中相关标准，主要表现为大便粪质清稀、腹痛、腹部不适、肠鸣、大便不爽、情志及睡眠异常等，且符合脾虚型。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②年龄为 18～60岁，性别不限；③签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并严重免疫性、内分泌、心血管、精神类疾病者；②严重炎性肠道疾病者；③妊娠期、哺乳期患者；④对药物、艾灸过敏或有晕针史者；⑤依从性差或无文字认知能力者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

取四神聪、神阙及双侧天枢、水道、上巨虚、阴陵泉、太冲、复溜、内关。穴位定位参照《经络腧穴学》第9版。患者静卧深呼吸5～10 min后取仰卧位，穴位皮肤局部消毒后，采用0.30 mm×40～50 mm毫针进行针刺，天枢、水道要求缓慢垂直深刺至肌层、腹膜壁层（视患者体型选择相应规格毫针），医者能感受到针下滞涩感而无落空感（不突破腹膜脏层），以患者耐受为度，不提插捻转，如不慎突破腹膜，嘱患者放松腹部肌肉，缓慢将毫针退出；上巨虚、阴陵泉要求直刺1.5～2寸，太冲、复溜、内关斜刺0.5～1寸，四神聪平刺0.5～1寸，针刺得气后不提插捻转。各穴针刺结束后，取同侧天枢、太冲接电针治疗仪，采用疏密波，以患者耐受最大量为度，留针 25 min。留针期间取神阙行隔盐灸治疗，用适量干燥纯净的食用盐末将脐部填平，再将艾炷置于盐末上，共灸 7壮，如患者感到灼痛时即用镊子夹住艾炷上提片刻。在治疗过程中，医者需对患者进行心理疏导，讲解缓解焦虑、抑郁、压力以及腹泻相关自我认知与管理的相关知识。每周治疗 5次，1周为1个疗程，共治疗6个疗程。

2.2 对照组

口服马来酸曲美布汀片（舒丽启能，天津田边制药有限公司，国药准字H20030290）0.2 g，每日3次，饭后服用。1周为1个疗程，共治疗6个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 症状评分

主症为粪便形状、腹痛（或腹胀）。兼症符合《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见（2017）》[5]中IBS-D的分型，兼肝郁可见情志异常、胁肋不适；兼湿盛可见头身困重、纳呆；兼肾虚可见腰酸、腹部冷痛、形寒肢冷；兼寒热错杂见腹胀肠鸣、畏寒等。以上症状参照2002版《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]及《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见（2017）》[5]制定的IBS-D症状评分标准，患者按无、轻、中、重分别记0、1、2、3分，观察两组患者治疗前后粪便性状、腹痛（或腹胀）、兼症评分情况。兼症若超过1个症状，需进行换算，如头身困重按严重程度记0、1、2、3分；若兼有2个及以上症状，取症状积分平均值。粪便形状采用Bristol stool scale大便分类法，符合第一型（一颗颗硬球）、第二型（香肠状，但表面凹凸）、第三型（香肠状，表面裂痕）、第四型（香肠状，表面光滑）记0分；第五型（断边光滑的柔软块状）记1分；第六型（粗边蓬松块，糊状大便）记2分；第七型（水状，无固体块）记3分。按照以上3个方面（粪便形状、腹痛、兼症）制作《排便日记》，未全部涉及的相关症状或患者想要表达的治疗要求等可在《排便日记》备注栏标明。通过对有效的《排便日记》记录的相关数据及备注对两组患者治疗前后进行症状评分及相关随访对比。

3.1.2 各项量表评分

①IBS病情严重程度量表（IBS symptom severity scale， IBS-SSS）评分；②汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale， HAMA）评分；③汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale， HAMD）评分；④匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index， PSQI）评分。两组患者治疗前后分别记录上述评分，其中HAMA评分、HAMD评分和PSQI评分由神经内科方向医师或硕士研究生指导患者完成，将 14项HAMA评分＞14分（表示“肯定有焦虑”）及17项HAMD评分＞17分（表示“肯定有抑郁”）者纳入统计。

3.1.3 内脏高敏感性脑肠肽指标

两组患者治疗前后分别于清晨空腹采集静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附法测定各项内脏高敏感性脑肠肽指标，包括 5-羟色胺（5-hydroxy tryptamine，5-HT）、降钙素基因相关肽（calcitonin gene related protein， CGRP）及促肾上腺皮质激素释放因子（corticotropin releasing factor， CRF）。

3.2 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[7]中相关标准并结合疗效指数评价临床疗效。疗效指数的计算采用尼莫地平法，即疗效指数=[（治疗前症状评分－治疗后症状评分）/治疗前症状评分]×100%。

治愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥90%。

显效：主要症状、体征明显改善，疗效指数≥70%且＜90%。

有效：主要症状、体征明显好转，疗效指数≥30%且＜70%。

无效：主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数＜30%。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS22.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后症状评分及IBS-SSS评分比较

由表1可见，两组治疗前症状评分及IBS-SSS评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后症状评分及 IBS-SSS评分均显著减低，与同组治疗前比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗后症状评分及IBS-SSS评分与对照组比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后症状评分及IBS-SSS评分比较（±s，分）

表1 两组治疗前后症状评分及IBS-SSS评分比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较 1）P＜0.05；与对照组比较 2）P＜0.05

组别 例数 时间 症状评分 IBS-SSS评分治疗组 31 治疗前 6.50±1.50 250.50±40.60治疗后 2.50±0.701）2） 105.25±15.651）2）对照组 30 治疗前 6.30±1.40 254.30±38.50治疗后 3.40±1.001） 145.70±20.451）

3.4.2 两组治疗前后HAMA评分、HAMD评分及PSQI评分比较

由表2可见，两组治疗前HAMA评分、HAMD评分及PSQI评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后HAMA评分、HAMD评分及PSQI评分均显著减低，与同组治疗前比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗后HAMA评分、HAMD评分及PSQI评分与对照组比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后HAMA评分、HAMD评分及PSQI评分比较（±s，分）

表2 两组治疗前后HAMA评分、HAMD评分及PSQI评分比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较 1）P＜0.05；与对照组比较 2）P＜0.05

组别 评分项目 例数 治疗前 治疗后HAMA 评分 24 18.20±3.52 9.21±1.881）2）治疗组HAMD 评分 20 21.42±3.02 11.58±2.501）2）PSQI 评分 31 12.25±2.75 6.10±1.051）2）HAMA 评分 21 18.87±4.01 14.45±3.251）对照组HAMD 评分 22 22.14±3.75 15.86±3.211）PSQI 评分 30 12.12±2.88 9.65±1.721）

3.4.3 两组治疗前后各项内脏高敏感性脑肠肽指标比较

由表 3可见，两组治疗前各项内脏高敏感性脑肠肽指标（5-HT、CGRP及CRF）比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗组治疗后各项内脏高敏感性脑肠肽指标均显著减低，对照组治疗后5-HT及CRF水平也显著降低，与同组治疗前比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗后CGRP及CRF水平与对照组比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后各项内脏高敏感性脑肠肽指标比较 （±s）

表3 两组治疗前后各项内脏高敏感性脑肠肽指标比较 （±s）

注：与同组治疗前比较 1）P＜0.05；与对照组比较 2）P＜0.05

组别 例数 时间 5-HT（ng/mL） CGRP（pg/mL） CRF（ng/L）治疗组 31 治疗前 118.50±14.42 91.55±16.58 570.25±204.15治疗后 75.55±6.471） 65.58±2.501）2） 346.10±104.051）2）对照组 30 治疗前 121.20±13.78 90.06±15.75 565.12±209.88治疗后 76.98±5.941） 88.86±15.28 487.24±30.721）

3.4.4 两组临床疗效比较

由表4可见，治疗组总有效率为87.1%，对照组为63.3%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组临床疗效比较 （例）

3.4.5 两组随访时复发率比较

由表 5可见，治疗组治疗后 4周随访时复发率为7.4%，对照组为 36.8%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表5 两组随访时复发率比较 （例）

3.5 安全性评价

治疗组治疗期间未发生晕针、内脏穿孔、烫伤、过敏等情况。对照组治疗期间有3例患者表现为大便质干硬，每日2～3次，观察后缓解；3例患者出现困倦、头痛、乏力，观察后缓解，未出现血清学异常改变。

4 讨论

中医学对腹泻型肠易激综合征（IBS-D）的认知具有整体性和全面性，认为本病属中医学“泄泻”“腹痛”“肠郁”等范畴，其病因病机错综复杂。“大肠主津”“小肠主液”，天枢为大肠募穴，《千金方》《针灸大成》等均记载天枢主治腹痛肠鸣、泻不止，现代研究天枢对肠道的双向调节作用以及对脑肠肽的影响已得到多次证实。水道为水液通行之路，主治腹胀满、水液代谢不利之病症。《灵枢·邪气脏腑病形》：“大肠病者，肠中切痛而鸣……取巨虚上廉。”脾为后天之本，《针灸大成》中对阴陵泉的主治描述为“足太阴脾脉所入为合水、逆气而泄刺阴陵泉”，其主津液代谢异常以及脾胃消化系统等病证[8]。太冲为肝经之原穴，对情志的调节有特异性功效。相关研究表明，电针天枢、太冲可调节5-HT信号系统[9]。肾为后天之本，复溜主治腹胀、肠鸣、泄泻等疾，针刺复溜穴可激活与肾经循行与认知、学习、情感等相关脑区，这与“神”密切相关[10]，在调节睡眠、情志方面也发挥作用。《难经》：“阴维为病苦心痛。”腹痛症状可属“心痛”范畴，内关通阴维脉，且为厥阴心包经经气之“关卡”，对“神”可有调控作用。概括《太平圣惠方》神聪四穴主治失眠、健忘等神志病证。《厘正按摩要术》：“脐通五脏，真气往来之门也，故曰神阙。”《针灸穴名解》：“脐为先天之结蒂，又为后天之气舍……在内紧接近大小两肠……两肠俱关于化，即大而化之谓神也。”隔物灸是治疗IBS-D的一种有效疗法[11]，《类经图翼》：“故神阙之灸，须填细盐，然后灸之……不惟愈疾，亦且延年。”盐可入肾经，能温阳、调血；神阙隔盐灸可温“先后天之阳气”。有研究表明，灸神阙穴可调节大鼠大脑海马区如5-HT之类的神经肽[12]。另从神阙穴的血管生物学角度研究证实，神阙隔盐灸依靠重复温热刺激，可使施灸量效果最大化[13]。无论是中医经络理论还是现代生物学研究，均证明神阙穴可以通百脉、连脏腑、调气血、和阴阳[14]。“魄门为五脏之使”，其功能受脏腑影响极大，而心、脑为“神之所在”，心为“识神”，脑为“元神”，统帅五脏六腑，心、脑之神为最高统帅，主宰一切生命活动，在“先天之本”肾精的影响下，大小肠的精微物质与心、脑相交通，此精微物质可涉及脑肠肽的变化。肝胆主疏泄，肺主气，气机维持平衡；脾胃三焦升降运纳，在“神”的调控下，控制魄门开阖，调节机体功能。而当某一通路被扰乱或中断，便“逆乱从生”，连锁反应，神失总控。肠与心脑有着经络流注直接通路，功能上依靠“神”。因此，重视神的作用，也就重视了整个机体的功能作用。本研究选取天枢、水道、上巨虚、阴陵泉、太冲、复溜、内关、四神聪、神阙，将针刺、电针、灸法联合，调脏腑之“神”，温先天之阳，资后天之气，利肠腑之“水”，畅肝经之气，使“神识能用，升降出入通利”，各项症状得到缓解，其针灸的治疗过程可视为治“神”的过程，笔者姑且将“神”总括为机体、脏腑、经络的整体功能。在治疗IBS-D方面，脑肠相关针刺取穴疗效优于常规取穴针刺，脑-肠轴是针刺“治神”的重要途径之一[15-16]。

内脏高敏感性是慢性疼痛状态的特征，并且被认为是包括IBS在内的FGIDs的标志。而内脏高敏的潜在机制可能是在应激、炎症、损伤的过程中，一些胃肠神经递质及其周边其他物质直接、间接作用于神经末梢，相应的中枢、外周进行“敏感化”处理，进而延长了高敏感过程。而5-HT、CGRP、CRF等脑肠肽类物质在参与了内脏高敏性的敏感化过程。文献研究表明，5-HT信号转导系统异常有可能导致内脏高敏感的产生；CGRP可介导痛觉，调节内脏疼痛，而电针能通过对IBS-C模型大鼠结肠CGPR基因表达的调节，改善内脏敏感状态；与焦虑相关的 CRF可介导下丘脑-垂体-肾上腺轴，下丘脑及相关脑区释放的 CRF也是引起内脏敏感性增高的原因之一[17-20]。在治疗上，解痉剂治疗IBS-D推荐等级为 A＋[21]，多离子通道调节剂如曲美布汀诱导全胃肠道协调运动后，能调整内脏痛觉，在一定程度上降低内脏高敏性，改善症状，患者整体的精神面貌、情绪、睡眠等可相应的向好的方面发展。

本研究结果显示，针刺配合神阙隔盐灸与口服马来酸曲美布汀片均能缓解脾虚型IBS-D患者的临床症状，改善焦虑、抑郁、睡眠质量情况及CRF水平，且针灸疗法疗效更优；两种治疗方法均能降低 IBS-D患者血清5-HT水平，但治疗后组间比较差异无统计学意义；针灸疗法在调节血清CGRP水平方面优于药物治疗。治疗组治疗后总有效率及随访时复发率与对照组比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05），提示针刺配合神阙隔盐灸治疗脾虚型IBS-D的近期及远期疗效均优于药物治疗。

综上所述，基于脑肠轴视野，中医学脑肠同治凸显了针刺配合神阙隔盐灸在改善脾虚型 IBS-D患者症状、焦虑、抑郁、睡眠质量等方面的疗效，其机制可能与调节患者血清5-TH、CGRP、CRF水平有关。本研究下一步将扩大样本量，改进针刺手法，对肠腔内容物如微生态、代谢因素等生理病理改变的生物标志进行深入研究。