针刺联合温胆汤治疗痰瘀互结型稳定型心绞痛的疗效观察

刘莉 ，张丹丹 ，邹国良 ，隋艳波 ，韩宇博 ，孙碧鸿

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040）

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称“冠心病”，是由诸多原因导致冠状动脉血管粥样斑块形成，引起冠状动脉的绝对狭窄与相对狭窄，出现心肌缺血的相关症状，其胸痛的持续时间、发病诱因、疼痛的性质和程度及缓解方式在1个月以上的稳定者称为冠心病稳定型心绞痛[1-2]。目前西医学以扩冠、控制心室率、改善心肌缺氧等对症治疗为主，长期用药具有耐药性，而中医药辨证治疗稳定型心绞痛具有安全性高、临床疗效好等优点[3]。笔者在临床中应用针刺联合温胆汤加减治疗痰瘀互结型稳定型心绞痛。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入的 60例痰瘀互结型稳定型心绞痛患者均来自黑龙江中医药大学附属第一医院心内一科，就诊时间为2018年10月至2019年9月。按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组30例。对照组给予常规西药治疗，治疗组在对照组的基础上另予针刺联合温胆汤加减治疗。治疗组中男18例，女12例；年龄最小45岁，最大65岁，平均年龄（54±6）岁；病程最短3年，最长 10年，平均病程（5.39±2.59）年。对照组中男 20例，女10例；年龄最小46岁，最大65岁，平均年龄（53±5）岁；病程最短 3年，最长 9年，平均病程（5.29±2.83）年。两组性别、年龄和病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》[4]中的相关诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准[5]

主症为胸闷、胸痛；次症为心悸、痰多、纳呆、肢体倦怠；舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，舌下络脉迂曲，苔浊腻；脉滑或细涩。符合1项主症、2项及以上次症，结合舌脉即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合中西医诊断标准者；②年龄 45～65岁，病程 3～10年者；③经影像学检查（冠脉CT、冠脉造影）确诊者；④心绞痛在30 d内反复发作，且每周发作次数大于2次者；⑤患者及家属同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①患有严重的心肺功能不全、肝肾功能严重损害者；②患有急性心肌梗死、恶性肿瘤、消化道出血等严重疾病者；③不能接受针刺、中药汤剂治疗者；④依从性差、不能遵循医嘱者。

2 治疗方法

两组均予健康教育、低盐低脂饮食、适当运动、注意休息、戒烟限酒。心绞痛发作时口服硝酸甘油（北京益民药业有限公司，国药准字 H11021022，每片0.5 mg），每次0.5 mg，按照实际情况加量。

2.1 对照组

予扩张冠状动脉、稳定血管斑块、抗血小板西医常规治疗。扩张冠状动脉用单硝酸异山梨酯片（鲁南贝特制药有限公司，国药准字 H19991039，每片 40 mg），每日晨起口服1次，每次40 mg；稳定斑块用阿托伐他汀钙片（辉瑞制药公司，国药准字 H20051407，每片10 mg），每日睡前口服1次，每次10 mg；抗血小板集聚用阿司匹林（拜耳医药保健公司，国药准字J20080078，每片 100 mg），每日晨起口服 1次，每次100 mg。连续治疗4周为1个疗程。

2.2 治疗组

在对照组治疗基础上予针刺联合温胆汤加减治疗。

2.2.1 针刺

取内关（双）、血海（双）、膈俞（双）、丰隆（双）、中脘、膻中、心俞（双）和厥阴俞（双）[6-7]。患者取仰卧位，内关（双）、血海（双）、丰隆（双）、中脘和膻中局部常规消毒后，采用0.30 mm×40 mm一次性针灸针进针。根据患者具体情况予以针刺合适深度，并进行平补平泻手法以得气，得气后留针30 min。患者取俯卧位，膈俞（双）、心俞（双）、厥阴俞（双）局部常规消毒后，用同种针灸针进行针刺，行平补平泻手法以得气，得气后留针30 min。每日1次，连续治疗4周为1个疗程。

2.2.2 温胆汤加减

温胆汤加减组成为半夏20 g，丹参20 g，枳实15 g，陈皮 15 g，桃仁 15 g，红花 15 g，茯苓 15 g，甘草 10 g，中药汤剂由黑龙江中医药大学附属第一医院煎药室统一煎煮，每日 1剂，每剂 300 mL分早晚温服。治疗 4周为1个疗程。

两组均治疗1个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 安全性指标

血肝/肾功能指标。治疗前后分别抽取清晨空腹外周静脉血6～8 mL，3000 r/min离心处理10 min，采用全自动生化分析仪检测血肝功能[丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）和血清碱性磷酸酶（AKP）]和血肾功能[血清肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）]。

3.1.2 中医证候评分[8]

治疗前后分别评价两组中医证候评分。胸痛、胸闷的无、轻、中、重程度分别记作0、2、4、6分；心悸、痰多、纳呆、肢体倦怠根据无、轻、中、重程度分别记作0、1、2、3分。

3.1.3 血脂指标

治疗前后分别抽取清晨空腹外周静脉血6～8 mL，使用比色法检测（日本2600-02型全自动生化分析仪），检测血脂指标[总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）]。

3.1.4 相关临床指标

治疗前后分别记录两组患者心绞痛发作频次（按照每周发作次数进行统计）、每次发作持续时间（s）、硝酸甘油用量（按照每周用量进行统计）。

3.2 中医证候疗效标准[5]

痊愈：中医证候评分减少率≥90%。

显效：中医证候评分减少率≥70%且＜90%。

有效：中医证候评分减少率≥30%且＜70%。

无效：中医证候评分减少率＜30%。

中医证候评分减少率=[（治疗前评分－治疗后评分）/治疗前评分]×100%。

中医证候疗效总有效率=[（痊愈例数＋显效例数＋有效例数）/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

所得数据采用SPSS25.0软件进行处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。计数资料比较采用卡方检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后安全性指标比较

两组治疗前安全性指标（血肝/肾功能指标）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后安全性指标（血肝/肾功能指标）与治疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗组治疗后安全性指标（血肝/肾功能指标）与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组治疗前后安全性指标比较（每组30例） （±s）

表1 两组治疗前后安全性指标比较（每组30例） （±s）

组别 例数 时间 ALT（U/L） AST（U/L） AKP（U/L） BUN（μmol/L） Cr（mmol/L）治疗组 30 治疗前 26.84±4.49 25.91±5.31 90.31±19.21 5.19±0.92 85.71±15.84治疗后 25.59±5.18 26.51±5.67 91.49±18.81 5.01±1.12 82.63±13.69对照组 30 治疗前 28.14±5.21 25.81±6.93 97.51±14.83 4.92±0.95 86.37±6.81治疗后 27.49±5.69 24.78±5.91 95.74±12.39 4.61±0.89 85.32±7.39

3.4.2 两组治疗前后中医证候评分比较

两组治疗前中医证候评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后中医证候评分均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗组治疗后中医证候评分低于对照组（P＜0.05）。详见表 2。

表2 两组治疗前后中医证候评分比较 （±s，分）

表2 两组治疗前后中医证候评分比较 （±s，分）

注：与同组治疗前比较 1）P＜0.05；与对照组比较 2）P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 3 0 1 5.3 1±3.1 7 5.4 9±1.9 8 1）2）对照组 3 0 1 4.9 4±2.9 5 9.3 9±2.4 7 1）

3.4.3 两组治疗前后血脂指标比较

两组治疗前各项血脂指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后TC、TG、LDL-C水平均较治疗前降低，HDL-C水平较治疗前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗后TC、TG、LDL-C水平低于对照组，而HDL-C水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组治疗前后血脂指标比较 （±s， mmoI/L）

表3 两组治疗前后血脂指标比较 （±s， mmoI/L）

注：与同组治疗前比较 1）P＜0.05；与对照组比较 2）P＜0.05

组别 例数 时间 T C T G治疗组 3 0 治疗前 5.5 9±0.4 2 2.3 8±0.2 1治疗后 3.6 1±0.3 7 1）2） 1.6 5±0.1 9 1）2）对照组 3 0 治疗前 6.1 2±0.3 9 2.4 2±0.2 9治疗后 4.8 5±0.3 1 1） 1.8 9±0.2 5 1）H D L-C L D L-C 1.1 8±0.1 7 5.2 7±0.3 2 1.7 2±0.3 2 1）2） 2.9 5±0.2 9 1）2）1.1 6±0.2 1 5.4 1±0.3 6 1.4 9±0.1 8 1） 3.9 5±0.3 1 1）

3.4.4 两组治疗前后相关临床指标比较

两组治疗前患者心绞痛每周发作次数、每次发作时间及每周硝酸甘油用量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后与同组治疗前比较，每周发作次数、每次发作时间及每周硝酸甘油用量均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗后每周发作次数、每次发作时间及每周硝酸甘油用量均低于对照组（P＜0.05）。详见表 4。

表4 两组治疗前后相关临床指标比较 （±s）

表4 两组治疗前后相关临床指标比较 （±s）

注：与同组治疗前比较 1）P＜0.05；与对照组比较 2）P＜0.05

组别 例数 时间 每周发作次数（次） 每次发作持续时间（s） 每周硝酸甘油用量（mg）治疗组 30 治疗前 7.69±2.95 11.61±2.15 6.71±1.82治疗后 2.35±1.691）2） 3.21±0.631）2） 2.45±0.431）2）对照组 30 治疗前 8.12±3.51 12.12±2.34 6.52±1.73治疗后 4.13±1.811） 5.46±0.711） 4.64±0.691）

3.4.5 两组中医证候疗效比较

治疗后，治疗组和对照组中医证候疗效总有效率分别为90.0%和70.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表5。

表5 两组中医证候疗效比较 （例）

4 讨论

中医学将稳定型心绞痛归属于“胸痹”的范畴。病机为本虚标实，本虚以脏腑气血阴阳虚损为主，标实与血瘀、痰浊等密切相连，痰与瘀是其重要的致病因素。《继志堂医案》：“胸痛彻背，是名胸痹……此病不惟痰浊，且与瘀血交阻隔间。”这与历代医家的认识也基本相同。痰浊与瘀血既是致病因素，又是病理产物，两者相互交织，互相影响。巢元方“诸痰者，此有血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也”提出了“因痰致瘀”的理论。朱丹溪的“痰挟瘀血”理论为后世医家提供了治疗疾病的思路。研究[9-10]表明痰浊的形成与高脂血症密不可分，高脂可以转化为痰浊，导致血液黏稠、血流减慢，最终出现血管内皮细胞的损伤，可称之为“因痰致瘀”。冠心病患者又因血液流速减慢，而致血液瘀滞，相关组织缺血、缺氧，最终引起细胞膜脂质代谢紊乱，出现脂质痰浊的聚集，同时出现血脂等实验室检查出现异常，可称为“瘀致痰浊”。痰瘀互结型胸痹是临床上常见类型，多是痰瘀聚于胸中、心脉不通所致，心脉不通则出现胸闷、胸痛，痰瘀扰心神则心悸，若痰瘀日久伤于脾则脾的运化功能失常，出现痰多、纳呆、肢体倦怠等临床症状。

研究[11]表明针刺具有疏通经络、活血化瘀、理气化痰的作用，可改善心脏功能及内皮功能，还可改善血脂、血流变等实验室指标。内关为心包经穴位，为八脉交会穴之一，通于阴维脉，与心脏疾病密切相关。研究[12]表明针刺内关穴可以改善患者心功能，对心肌收缩力和左室舒张期终末压均有良性调节作用，可减轻心绞痛的临床症状。血海为脾经要穴，为血郄，主血证。膈俞为足太阳膀胱经要穴，为血之所会，主调血。研究[13]表明针刺血海、膈俞可以改善血瘀证患者的血黏滞性、促进血液循环，改善心肌缺血情况。丰隆为足阳明经之络穴，与脾经相连，为治痰湿之要穴；中脘为胃之募穴、八会穴之腑会，具有健脾化痰之功；在治疗痰证时两者常常相互为用。有研究[14-15]证实电针丰隆和中脘可以改善高脂血症大鼠脂质代谢紊乱及血液流变情况，以达到预防、治疗心脑血管疾病的目的。膻中为心包之募穴，气之会穴，具有调畅气机、宽胸理气之功，可主心系疾病。心俞为心脏气血汇集之地，具有安心宁神、调和气血之功，主心系病；厥阴俞又被称为“巨阙俞”，为手厥阴心包经气血汇聚之所，有“主心痛，与背相引而痛”之功。研究[16]表明电针心俞、厥阴俞可改善心肌缺血大鼠心肌细胞凋亡和心肌损伤情况。本研究取内关、血海、膈俞、丰隆、心俞、厥阴俞、中脘、膻中共达疏通经络、调和气血、化痰祛瘀、平衡阴阳的功效。

温胆汤加减是以《三因极—病证方论》中的温胆汤为基础方进行加减，以活血袪瘀、理气化痰为指导原则。该方以半夏、丹参两药为君，总领化痰祛瘀之功。半夏为治痰之要药，可燥湿化痰、消痞散结。研究[17]表明半夏可改善高脂血症状态下血管内皮通透性，保护内皮细胞，还可增加冠状动脉的血流量。丹参可活血祛瘀、安神除烦，有“丹参一味顶四物”之称。研究[18]证实丹参具有改善循环、扩张冠状动脉、降血脂、防治动脉粥样硬化的作用，丹参多酚酸通过抑制 Smad7的表达来减轻心肌纤维化，还可降低BNP水平，提高心肌缺氧水平，改善慢性心力衰竭。以陈皮、枳实、桃仁、红花四药为臣，以增强君药半夏、丹参的化痰祛瘀之功。陈皮与枳实相伍，以增强半夏化痰之力，陈皮理气健脾、燥湿化痰，偏于理气和中；枳实破气化痰，偏于行气，与“治痰先理气，气顺则痰消”的理念不谋而合。研究[19-20]证实，陈皮含有二氢黄酮（柚皮苷和柚皮素等）及橙皮苷、橙皮素及其衍生物等成份，具有抗冠状动脉硬化、减少心肌损伤、抑制冠脉血管增殖和迁移的作用，可改善心肌损伤、缺血和梗死。枳实及其有效成分轻福林和 N-甲基酪氨可增强心肌收缩力，增加心搏出量，改善心脏功能[21]。桃仁破血行气而润燥，红花活血化瘀以止痛，两者与丹参相伍，增活血化瘀之效。研究[22-23]证实桃仁和红花配伍可以延长血瘀小鼠的APTT、TT，降低纤维蛋白原量，以发挥抗血小板聚集，促进血管内皮修复的作用。茯苓具有健脾化痰之功，与君臣之化痰药相伍，进一步增强化痰之力。研究[24-25]表明茯苓的乙醇提取物可以改善高脂血症以及与之相关的脂质代谢物异常，中茯苓素可以激活细胞内 ATP酶和Na-K-ATP酶，改进心肌功能。以甘草为使药，甘草具有补益心气、健脾袪痰、调和诸药等作用。研究[26]表明甘草苷可以降低动脉硬化大鼠的胆固醇含量，调节血脂代谢，还可降低大鼠 TNF-α、IL-1、MDA水平，提高SOD活性，以防治心血管疾病。以上诸药合用可健脾化痰、活血化瘀、理气宁神，平衡脏腑以治痰瘀阻滞之胸痹。

本研究治疗后两组安全性指标（血肝/肾功能指标）与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明两组治疗方式安全可靠。治疗组治疗后中医证候疗效总有效率和中医证候评分均优于对照组（P＜0.05），表明在西药治疗基础上予以针刺联合温胆汤加减治疗可从整体上对患者进行调节，改善胸痛、胸闷、心悸等中医证候，从而进一步降低中医证候评分，提高中医证候疗效总有效率。治疗组在改善血脂方面均优于对照组（P＜0.05），表明在西药治疗基础上予以针刺联合温胆汤加减治疗可调节患者血脂代谢。治疗组在减少心绞痛发作频次、发作持续时间及硝酸甘油用量方面也优于对照组（P＜0.05），表明在西药治疗基础上予以针刺联合温胆汤加减治疗可改善心肌功能、保护心肌。

综述所述，在西药治疗基础上予以针刺联合温胆汤加减治疗可降低痰瘀互结型稳定型心绞痛的中医证候评分，提高中医证候疗效总有效率，改善血脂，减少心绞痛发作频次、发作持续时间和硝酸甘油用量，且无肝肾损伤，安全性高。