南京市低龄儿童龋相关危险因素初步研究

贡敏 梅予锋 王珏 刘茜 宋玉梦 蒋子晨 张芮 周红艳

低龄儿童龋(early childhood caries，ECC)[1]是指小于6 岁的儿童，在任何一颗乳牙上出现一个或一个以上的龋(无论是否形成龋洞)、失(因龋所致)、补牙面。若3 周岁或更小年龄的儿童出现平滑面龋，或患儿龋失补牙面数(dmfs)≥4(3 岁)、dmfs≥5(4 岁)、dmfs≥6(5 岁)，即为重度低龄儿童龋(severe early childhood caries，S-ECC)。《2016 年全球疾病负担》显示在全球发病率最高的前30 种疾病中，乳牙龋病位列第五[2]。全球不同地区低龄儿童患龋率呈逐年上升趋势，尤其在中低收入国家。此外，70%的ECC发生于8%的儿童，可见儿童龋病非平均分布，而是存在着患龋风险较高者，即高龋风险儿童[3]。

龋风险评估(caries risk assessment，CRA)是在口腔医师的医疗行为中，鉴别分析某些被认为与龋病相关的因素，以提供足够证据确定某一个体在特定时间内新发龋的可能性，并提出个性化的防治方案[4]。目前尚无龋风险评估模型(caries risk assessing model，CRAM)能准确预知个体在一定时间内是否发生龋病，公认一个好的CRAM应包括对个体年龄、性别、口腔微生物群、饮食习惯、口腔卫生习惯、氟化物应用、社会文化背景和临床检查结果等进行综合分析[5-6]。本研究调查南京市某幼儿园3～5 岁儿童口腔健康状况，通过问卷调查收集基线资料，采用横断面研究方法探讨各研究因素对ECC的影响，初步建立ECC的风险评估模型，有助于临床上对ECC的风险评估并提供全面的防治建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019 年10 月，随机抽取南京市某幼儿园共342 例3～5 岁儿童，女143 例， 男199 例。纳入标准:年龄大于或等于3 岁且小于5 岁；近3 个月内未接受过口腔治疗；无全身系统性疾病；本人及家长知情同意。

1.2 口腔检查

由2 名专业口腔医生在幼儿园自然光线下使用口镜和探针对儿童进行口腔健康状况检查，填写口腔检查表。诊断标准参照WTO推荐的流行病学调查标准。检查前2 名检查者进行标准一致性检验，Kappa 值大于0.80。根据口腔检查结果将研究对象分为无龋组、ECC组及S-ECC 组。

1.3 菌斑指数检测

用菌斑染色液(武汉伢典生物科技有限公司)染色牙面，漱口后检查着色的菌斑在牙面的分布部位和范围。计分标准： 0=牙面无菌斑； 1=牙颈部有菌斑，但菌斑覆盖面积不超过牙面的1/3； 2=牙颈部菌斑覆盖面积超过牙面的1/3，但不超过2/3； 3=牙颈部菌斑覆盖面积超过牙面的2/3。

1.4 菌斑产酸能力检测

采用Cariostat法检测菌斑产酸能力(试剂盒由滁州瑞谷生物技术有限公司提供)。使用消毒棉签在受检儿童上颌磨牙颊面及下颌前牙唇面擦拭5 次，收集其牙面菌斑和软垢样本。采集完成后，将棉签放入配套培养基内震荡5次，在4 h内放入37 ℃恒温箱中培养48 h后检测并记录Cariostat值。

1.5 问卷调查

参考《第四次全国口腔健康流行病学调查工作手册》中3～5 岁儿童调查问卷内容设计问卷，对儿童家长进行统一问卷调查，问卷涉及儿童基本情况、口腔清洁状况、喂养及饮食习惯、家庭文化收入背景、家长口腔卫生知识等信息。

1.6 统计学方法

使用SPSS 23.0软件进行统计分析，采用Mantel-Haenszel卡方检验对ECC影响因素进行单因素分析，单因素分析中P<0.15的变量及临床上普遍认为与ECC密切相关的变量纳入多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患龋情况

共检查342 例儿童，女143 例(41.8%)，男199 例(58.2%)，205 例儿童诊断为低龄儿童龋，患龋率为60.0%。分组及患龋情况见表 1，文中ECC组为排除诊断为S-ECC的样本后。

2.2 低龄儿童龋的单因素分析

结果显示，无龋组、ECC组与S-ECC组3 组间母亲进食含糖食品频率、兄弟姐妹龋齿数、家庭人均月收入、断夜奶时间、不良喂养习惯、进食含糖食品频率、深点隙裂沟、简化软垢指数、菌斑指数和菌斑产酸能力差异有统计学意义(P<0.05)(表 2)。

表 1 分组患龋情况及构成比

表 2 低龄儿童龋相关影响因素的单因素分析

2.3 低龄儿童龋的多因素分析

单因素分析中P<0.15的因素及临床上普遍认为与ECC密切相关的因素纳入多因素Logistic回归分析，结果发现简化软垢指数、菌斑指数、菌斑产酸能力、深点隙裂沟、母亲进食含糖食品频率和兄弟姐妹龋齿数是ECC的风险因素(表 3)。

3 讨 论

ECC患病率高，发病时间早，病程进展快，严重者会引起患儿疼痛不适，甚至影响继承恒牙的正常生长发育。此外，ECC对儿童咀嚼功能、面部美观、发音、生长发育、社会心理等都可造成不良影响[7]。故有效预防和治疗ECC，对维护儿童的身心健康具有重要意义。对目标人群进行龋风险评估，筛选出龋病高风险儿童，有利于提供适宜的防治方案以阻断龋病的发生发展，也有利于正确制定龋病管理决策。

2015年全国第四次口腔健康流行病学调查[8]显示全国各年龄段儿童患龋率与2005 年第三次全国流调结果相比均明显上升。江苏口腔健康流行病学调查结果显示5岁儿童患龋率为71.4%[9]，与全国平均水平(70.9%)接近，且呈明显上升趋势。本研究共检查南京市342 名3～5 岁儿童，患龋率为60.0%，略低于2015 年全国3～5 岁儿童流调结果(62.5%)，但低龄儿童龋病形势仍然严峻。

表 3 低龄儿童龋相关影响因素的多因素分析

口腔卫生状况是龋病发生与否的重要影响因素，常用评价指标包括软垢指数和菌斑指数。Azrak等[10]研究结果表明简化软垢指数越高，乳牙患龋率越高，但也有不同意见[11]。可能是因为龋病是在多种致病因素综合作用下产生，包括口腔致龋菌、牙体牙列状况、口腔卫生习惯、饮食习惯等。单个研究中，龋病状况和口腔软垢状况的不一致正是这种多因素综合作用掩盖了单个因素作用的结果。本研究结果显示儿童患龋率和龋病严重程度与简化软垢指数呈正相关。说明软垢和口腔卫生相关，软垢多的儿童患龋风险更大。

本研究结果显示菌斑指数高的儿童患龋风险增加，该结果与Nishide等[12]和Villavicencio等[13]研究结果一致。菌斑是一种细菌性生物膜，目前认为，菌斑是龋病重要致病因素[14-15]。软垢和菌斑为致龋菌提供了合适的生长环境，菌斑中的细菌代谢碳水化合物[16]产生乳酸和其他有机酸，由于菌斑基质的屏障作用，这些酸不易扩散，导致局部pH下降，而后缓慢恢复到基线pH值呈Stephan曲线，长时间重复低于临界pH值(～5.5)[17]，造成牙体硬组织脱矿，最终形成龋洞。故软垢和菌斑是龋病重要危险因素，口腔卫生状况与ECC的发生发展密切相关。应加大力度向父母及儿童护理者宣传有效刷牙方法以清除口腔软垢和菌斑，维护口腔卫生，从而减少龋病的发生。

菌斑产酸能力也是影响儿童患龋率的重要因素。Lee 等[14]研究结果显示菌斑产酸能力越高，儿童患ECC的风险越大。有研究[18]通过2 年纵向观察发现，Cariostat值与ECC发病率呈明显正相关，Cariostat龋易感性检测技术可有效预测儿童对龋病的敏感性，有助于筛选出高龋风险儿童。

本研究结果显示菌斑产酸能力强的儿童患龋风险相对更高，但部分低菌斑产酸能力的儿童患龋率较高。原因可能是： (1)龋病的发生是多因素综合作用的结果，在混杂因素或未知干扰因素的作用下，菌斑产酸能力的影响被削弱； (2)本研究纳入样本量偏少，样本代表性不足，结果还需要进一步研究证实。

乳牙牙体结构与龋病密切相关。本研究结果表明乳牙有深点隙裂沟的儿童患龋风险显著增加。其原因可能为乳牙与恒牙相比，窝沟更加复杂，深的窝沟易致菌斑滞留，食物残渣堆积，且不易清洁，较易发生龋坏[19]。因此，可对高龋风险儿童的乳磨牙和年轻恒磨牙的窄深窝沟在合适阶段行窝沟封闭或预防性树脂充填，以预防窝沟龋的发生。

饮食习惯，尤其是进食含糖食品频率[20-21]，对患龋率有重要影响。伴随着儿童的成长，母亲主要通过为儿童提供食物、榜样作用及整个家庭的饮食行为，来持续性地影响儿童的食物选择和进食方式[22]。母亲进食含糖食品频率高，其儿童将更易获得、也更可能喜食含糖食品或饮料[23]。高频率进食含糖食品将恒定地为口腔微生物提供营养，并持续维持口内较低的pH，使牙体硬组织长时间处于脱矿状态，最终导致龋病[24]。应注重对母亲或儿童主要抚养者的宣传教育，促使抚养人自身养成良好的饮食习惯，并促进儿童健康饮食习惯的养成。本研究多因素分析中儿童进食含糖食品频率无统计学意义，其可能原因包括： (1)调查问卷大多数是由母亲填写，母亲对自己进食频率更为清楚，而对儿童，尤其是主要由长辈或幼托照顾的儿童，进食频率只能估算，结果存在一定误差；(2)本研究样本量偏少，需要进行更大样本量的研究。

本研究发现其兄弟姐妹患龋的儿童患龋风险更高。同一个家庭的儿童，其遗传情况、社会经济情况、家庭饮食习惯、口腔卫生习惯等多有相似，变异链球菌可能在家庭成员之间传播[25]，父母与儿童的患龋情况存在相关性[26]，这也就导致家庭中一个孩子患龋或龋齿较多，其兄弟姐妹也无法幸免[27]。故公共卫生政策应更加关注家庭口腔健康。同一家庭中兄弟姐妹龋齿数可作为龋风险评估的重要指标，目前此方面的研究较少，需要进一步研究证实。

综上所述，南京市3～5 岁儿童的患龋率处于较高水平。龋病防治工作中应针对ECC的危险因素采取相应措施控制龋病的发生发展，应加强口腔卫生宣教、控制菌斑与软垢、减少含糖食品摄入、积极开展窝沟封闭等，以期降低儿童患龋率，改善口腔健康状况。