糖代谢异常者亚临床甲状腺功能减退症患病率及其相关因素

沈自雄，傅松波，汤旭磊，刘靖芳，马丽华，孙蔚明，牛滢，井高静，赵楠，牛强龙，滕卫平，单忠艳

（1.兰州大学第一医院内分泌科，兰州 730000；2.中国医科大学附属第一医院内分泌科，沈阳 110001）

糖代谢异常包括空腹血糖受损、糖耐量减低和糖尿病，2017年我国成人糖尿病患病率已达11%［1］，且呈不断上升趋势。亚临床甲状腺功能减退症（subclincical hypothyroidism，SCH）指促甲状腺激素升高而血清甲状腺激素水平正常，SCH可进展为临床甲状腺功能减退症并增加心脑血管疾病的风险。糖代谢异常与SCH发生密切相关［2］，但其机制尚未完全明确。本研究调查了2 855名甘肃省城乡居民糖代谢和甲状腺功能情况，探讨糖代谢异常者SCH患病率及其相关因素，为SCH的防治提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

通过多阶段分层整群随机抽样，在甘肃省内选取在当地居住5年以上的成年汉族居民。排除标准：（1）患有甲状腺功能亢进、临床甲状腺功能减退、亚急性甲状腺炎等甲状腺疾病且正接受治疗者；（2）近期服用干扰甲状腺功能药物或有放射性物质接触史者；（3）严重心脑肝肾疾病者；（4）孕妇或哺乳期妇女。非糖尿病者均测定空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、葡萄糖耐量试验2 h血糖（oral glucose tolerance test-2 h，OGTT-2 h）。最终共纳入2 855名研究对象，年龄18～87岁，平均（42.88±14.99）岁。本研究经兰州大学第一医院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 基本资料：在专业人员指导下，研究对象填写调查登记表，准确记录性别、年龄、身高、体质量等一般情况。

1.2.2 血压：测定收缩压和舒张压。要求：（1）测前30 min内不饮亢奋性饮料，情绪稳定且无强烈活动，环境宽敞明亮，温度适宜，周围安静；（2）使用标准台式水银血压计；（3）取坐位测右上肢血压，袖口松紧适宜；（4）每人测2次，取平均值，每次间隔3～5 min。

1.2.3 一般生化指标：FBG、OGTT-2 h、血脂（包括血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、血尿酸、糖化血红蛋白，采用中国迈瑞公司生化检测仪（BS-180）及相应试剂盒测定。促甲状腺激素、游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、抗甲状腺过氧化物酶抗体及抗甲状腺球蛋白抗体，采用瑞士Roche公司Cobas e601电化学发光免疫分析仪及相应试剂盒测定。尿碘，采用美国安捷伦公司电感耦合等离子体质谱仪（CP-MS，安捷伦7700x）测定，以尿碘中位数表示。

1.2.4 诊断标准和参考范围：按照世界卫生组织标准［3］将研究对象分为糖代谢正常者（FBG＜6.1 mmol/L，OGTT-2 h＜7.8 mmol/L）和糖代谢异常者［FBG≥6.1 mmol/L和（或）OGTT-2 h ≥7.8 mmol/L］。促甲状腺激素参考范围：0.27～4.2 mIU/L；游离甲状腺素参考范围：10.3～24.5 pmol/L；游离三碘甲状腺原氨酸参考范围：2.3～6.3 pmol/L。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 不同糖代谢人群一般资料的比较

根据FBG值和OGTT-2 h值，将研究对象分为糖代谢正常者（2 178例，占76.29%）和糖代谢异常者（677例，占23.71%）。糖代谢异常者中，空腹血糖受损101例（3.54%），糖耐量减低319例（11.17%）、糖尿病257例（9.00%）。除抗甲状腺过氧化物酶抗体、抗甲状腺球蛋白抗体、尿碘外，糖代谢正常者和糖代谢异常者其他资料比较，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05）。见表1。

2.2 不同糖代谢情况下和不同性别间SCH患病率的比较

SCH总患病率为22.84%（652/2 855）。糖代谢异常者和糖代谢正常者SCH患病率分别为27.77%（188/677）和21.30%（464/2 178），糖代谢异常者高于糖代谢正常者（χ2=12.25，P＜ 0.05）；女性和男性SCH患病率分别为26.86%（376/1 400）和18.97%（276/1 455），女性高于男性（χ2=25.19，P＜ 0.05）。

2.3 糖代谢异常者中SCH组与非SCH组一般资料的比较

糖代谢异常者中SCH组与非SCH组比较，年龄、收缩压、FBG、血清总胆固醇、促甲状腺激素、抗甲状腺球蛋白抗体的差异有统计学意义（均P＜ 0.05）。见表2。

2.4 糖代谢异常者发生SCH的相关因素分析

在糖代谢异常者中，以是否发生SCH为因变量，以性别、年龄、体质量指数等为自变量。代入多元logistic回归方程，得出糖代谢异常者发生SCH的危险因素有年龄、FBG、血清总胆固醇、血尿酸（均P＜0.05），保护因素为男性（P＜ 0.05）。见表3。

3 讨论

糖尿病和甲状腺疾病已成为影响我国居民健康最主要的内分泌代谢性疾病，机体糖代谢与甲状腺功能关系密切且相互影响，但其机制尚未阐明。糖尿病合并SCH者糖尿病周围神经病变和视网膜病变患病率增加，且SCH会加速糖尿病肾病的进展［4］。本研究分析了研究对象的糖代谢和甲状腺功能情况，将研究对象分为糖代谢正常者与糖代谢异常者，比较二者SCH患病率的差异，探讨糖代谢对SCH患病率的影响，并分析糖代谢异常者并发SCH的危险因素。

表1 糖代谢正常者和糖代谢异常者一般资料的比较Tab.1 Comparison of general data between subjects with normal and abnormal glucose metabolism

表2 糖代谢异常者中SCH组与非SCH组一般资料的比较Tab.2 Comparison of general data between the SCH group and non-SCH groups in subjects with abnormal glucose metabolism

表3 糖代谢异常者发生SCH的相关因素多元logistic分析Tab.3 Multiple logistic analysis of predisposing factors for SCH in subjects with abnormal glucose metabolism

本研究结果显示，甘肃省成人中糖代谢异常者占23.71%，其中空腹血糖受损占3.54%、糖耐量减低占11.17%、糖尿病占9.00%。糖尿病患病率低于2017年全国的11%，这可能与本地区经济发展落后、居民的高脂高糖饮食比例不及发达地区有关。研究［5］显示，糖尿病患者体内肿瘤坏死因子水平明显升高，而肿瘤坏死因子可使促甲状腺激素对甲状腺细胞的调节能力下降，因而促甲状腺激素水平反应性升高。本研究发现，不论男性和女性，均是糖代谢异常者SCH患病率高于正常人群。可能是因为：（1）糖代谢异常者5’-脱碘酶和5-脱碘酶活性下降，而这两种酶能催化外周组织中甲状腺素脱碘产生三碘甲状腺原氨酸和反三碘甲状腺原氨酸，因负反馈引起促甲状腺激素水平升高；（2）糖代谢异常者内环境紊乱可使甲状腺滤泡细胞的能量利用障碍，致使碘泵不能正常工作，体内促甲状腺激素水平反应性升高；（3）糖尿病为一种炎症性疾病，患者体内白细胞介素等炎性细胞因子增多，抑制促甲状腺激素分泌，并抑制甲状腺内过氧化酶mRNA合成。同时，不论糖代谢是否正常，均是女性SCH患病率高于男性，与其他研究［6］结果相符。这提示女性发生SCH的风险更高，更需引起临床的重视。

糖代谢异常者中，SCH组年龄、收缩压、FBG、血清总胆固醇、抗甲状腺球蛋白抗体均高于非SCH组，提示随着年龄增长，糖代谢异常者发生SCH概率升高。POLAT等［7］的研究结果显示，高血压患者SCH患病率较高，血压对甲状腺功能的影响机制尚不清楚。刘玉枝等［8］也发现SCH患者抗甲状腺球蛋白抗体水平高于对照组。抗甲状腺球蛋白抗体升高意味着甲状腺自身免疫反应加重，对甲状腺自身的破坏增加，因此甲状腺功能发生减退。所以在年龄因素不可改变时，控制血压、血清总胆固醇、抗甲状腺球蛋白抗体水平或有助于降低SCH的发病率。多元logistic回归分析显示，FBG是糖代谢异常者并发SCH的独立危险因素。这可能与高FBG水平下细胞摄取葡萄糖进行供能的途径受抑制，因而5’-脱碘酶活性进一步下降、碘泵受抑制程度增大、炎症反应加重，促进了SCH的发生。血清总胆固醇也是糖代谢异常者发生SCH的独立危险因素。JAYASINGH等［9］发现SCH患者血清总胆固醇高于对照组。其可能原因：（1）血清总胆固醇是动脉粥样硬化的危险因素，可影响甲状腺的血供，从而抑制甲状腺功能；（2）血清总胆固醇高往往伴随肥胖，肥胖者促甲状腺激素受体和甲状腺激素受体表达减少，机体代偿性分泌更多促甲状腺激素；（3）血清总胆固醇升高时瘦素和瘦素抵抗增加，瘦素可通过与下丘脑特定瘦素受体的相互作用，调节促甲状腺激素释放激素和促甲状腺激素的分泌。血尿酸与SCH的发生关系密切，这与国外一项研究［10］结果一致。可能因为高血尿酸可加重肾脏负担，降低肾小球滤过率和肾血流量，影响下丘脑-垂体-肾上腺轴，进而影响全身代谢，增加SCH患病风险。

本研究未纳入当地回族、藏族等少数民族，故研究有一定局限性，只能体现甘肃省汉族成年人群糖代谢和SCH的患病情况。

综上所述，糖代谢异常者发生SCH的风险上升，女性SCH发病率显著高于男性。年龄增长、女性、高FBG、高血清总胆固醇、高血尿酸是糖代谢异常者继发SCH的危险因素。糖代谢异常和SCH都可影响机体内分泌代谢，且相互影响，互为因果。可以肯定的是糖代谢异常会增加SCH患病风险，本研究还分析了几种糖代谢异常并发SCH的危险因素，结果还需进一步的前瞻性研究证实。