外耳道胆脂瘤修订手术的临床病例分析

宋昱 王宇 鲁兆毅 张绍兴 黄宇童 马芙蓉 潘滔

北京大学第三医院耳鼻咽喉科（北京 100191）

外耳道胆脂瘤（EACC）约为中耳胆脂瘤的1/60[1]，发病率较低。多数病例病变局限在耳道，少部分病变范围广泛，侵及中耳。皮肤及骨质的破坏，是EACC最重要的特点之一。虽然术中对于缺损皮肤及骨质谨慎评估处理，但EACC术后耳道再狭窄或闭锁仍有发生。大多数外耳道胆脂瘤的手术处理难度不大，再次手术率很低，在既往文献中鲜有专门针对此类修订手术病例的报道。根据我们对这类修订手术的病例分析，认为既往文献中普遍主张外耳道胆脂瘤术中不植皮的观点值得商榷。本研究拟将本院或外院EACC术后，因耳道狭窄或闭锁于我院再次手术治疗的病例单独列出，进行病例特点的探讨，希望对于EACC的临床特点，尤其是术后转归有更为全面的认识。

1 研究材料与方法

2011-2019年我院行修订式EACC手术治疗的患者8人。男性6人，女性2人。年龄7岁～61岁，平均29.25岁±17.12岁。术前均于我院或外院诊断为EACC并行手术治疗，术后出现外耳道狭或闭锁。其中2名男性患者分别行2次修订式手术，故共纳入手术10例，其中5例为狭窄，5例为闭锁。3例术中发现外耳道骨质增生，其中2例为狭窄主要因素，另一例与耳道软组织增生共同导致了耳道狭窄。其余7例术中发现外耳道骨质破坏，外耳道软组织增生导致了耳道狭窄或闭锁。修订手术与前次手术间隔0.5年～20年，平均5.3年±5.9年。再手术前均行影像学检查，明确病变破坏的范围。行修订式手术前诊断：3例为单纯EACC，7例为EACC侵犯中耳。单纯EACC 3例均行胆脂瘤清理术，其中1例行耳甲腔成形术，2例行外耳道骨性扩大术。侵犯中耳7例中有3例行开放式乳突根治术，其他为单纯鼓室探查或完壁式鼓室成形术，但均在术中磨宽耳道。术中1例行自体皮移植术，1例植入脱细胞异体真皮，其他未植皮。具体病例信息见表1。

表1 所有病例的基本信息Table 1 Basic information of all cases

2 结果

我院2011-2019年诊断为EACC并手术病例总数为230例。上述10例病例中，5例由外院完成首次手术。故我院EACC手术再手术率为2.17%(5例/230例)。

10例手术术后再随访时间3个月～9年，平均2.8年±2.9年。再随访病例中4例（2人）出现再次粘连闭锁，其中1例门诊处理后恢复可，另外一例耳道深方狭窄，因患者无明显不适，未再处理；其他6例（6人）随访期内无狭窄或闭锁。所有病例在最后一次手术后随访期内均未见胆脂瘤复发。

3 讨论

EACC仅占耳科疾病的0.1%～0.5%，然而一旦发生，往往需要手术处理[1]。先天性EACC极其罕见[2]，绝多大数为后天获得。目前关于EACC的临床报道多集中在手术分期及处理上。Naim等根据病理学改变将EACC依次分为上皮角化过度、外耳道骨膜炎、外耳道骨质侵犯和侵犯外耳道邻近结构等4期[3]。随着颞骨CT的广泛应用，术者可以在术前对EACC的破坏程度进行较为准确的了解和分期[4-5]。Shin等结合颞骨CT根据EACC的病变范围及周边结构破坏程度,将病变分四期[6]，在讨论手术分期处理时得到广泛应用。I期病变处理较为简单，主要是外耳道病变的清理[7]。II期病变需要进行鼓室探查，根据胆脂瘤破坏的范围决定是否行听骨重建及耳道成形[8]。III期病变往往破坏较为广泛，多采用开放式乳突根治术+耳甲腔成形术。但因此类病例多遗留较大术腔，学者提出不同的缩窄术腔的方法[9]。IV期病变多为前方侵及颞下颌关节，需术中进行关节囊的修补等处理。无论何期病变，术中胆脂瘤的彻底清除是防止复发的关键。

EACC术后，耳道有一定的再狭窄或闭锁率，但发生率较低，有学者在随访中发现了这一现象，但数量仅1～3例[6,8,10-13]，未在文中对于外耳道狭窄或闭锁进行更为深入的分析[14]。在本研究10例中有5例在外院行首次手术。我院手术的5例在近9年共230例EACC手术中所占比例较低（2.17%）。得益于这10例手术资料，我们可以对于外耳道胆脂瘤术后狭窄或闭锁原因进行回顾性分析。

首先，8名患者平均29.25岁±17.12岁。与文献报道中发病多为中老年患者相比[10]，本组病例主要为中青年患者，甚至儿童患者。一般外耳道狭窄多见于两种情况，第一种情况是外耳道骨性部分被胆脂瘤破坏，外耳道口皮肤被炎性刺激瘢痕增生狭窄；第二种情况是外耳道骨性部分骨质增生导致狭窄并皮肤呈炎性增生改变。修订术中发现，耳道狭窄多见于第一种情况；第二种情况出现在3例青少年患者中，共中2例伴有明显耳道骨质增生，是狭窄的主要因素，另有1例为耳道骨质增生伴软骨质增生，共同导致耳道狭窄。与中老年患者相比，青年或儿童患者皮肤软组织、骨质生长力更为旺盛。因此可以推测，年轻患者EACC术后，相较年老患者，耳道再狭窄率可能要高。其次，8名患者中，6名男性，2名女性。男性居多现象与既往报道类似[10]，可能与男性患者耵聍腺分泌更加旺盛有关，也可能与男性患者卫生习惯较差有关。

本研究发现，再狭窄发生与前次手术平均时间间隔为5年左右。目前病例报道中，随访时长约为3年，因此可以理解为何此类病例鲜有报道。本研究所有病例在修订手术时，均注重病变的彻底清除及术腔的重塑。Portmann等指出，进入耳道的空气容积与耳道表面积比值越大，越不容易发生胆脂瘤[15]。为避免胆脂瘤复发及耳道狭窄，所有病例均对外耳道骨性部分进行了处理：对于局限型的EACC，术中均用电钻行外耳道扩大；对于广泛型的EACC，术中行开放术式+耳甲腔成形术。为防止术后再狭窄，骨性外耳道和外耳道软骨段的扩大非常重要，应当预留一定的回缩空间。

在修订式手术中，发现耳道狭窄或闭锁多源自瘢痕增生。在本病例组中有一例患者，术中发现外耳道环周皮肤破坏，无法保留。该例患者术中当时取大腿断层皮片行植皮手术，术后随访中未发现再狭窄。在另一例中，同样是皮肤环周损失的患者，采用脱细胞异体真皮进行修复，结果在术后出现了闭锁。虽例数较少，但仍提示我们，对于明确耳道环周破坏的患者，取自体皮移植是预防术后狭窄的必要举措。其他人工移植物可能因成活不佳或刺激瘢痕生长，不在推荐之列。

对于术腔植皮不同学者持不同意见。不支持植皮者多担心上皮残留，增加外耳道胆脂瘤复发之风险。但多数学者认为，应当积极行植皮术，尤其对于耳道前壁皮肤明显缺损者[16]。然而，随着显微镜及耳显微器械的不断进步，加之耳内镜辅助，术中彻底清理胆脂瘤逐渐变得可行[13]。对于明确的皮肤缺损过大，甚至环周缺损的患者，术中应当在彻底清理病变的同时，果断行植皮术，以防止术后耳道再狭窄。

对于EACC术后患者而言，规律随访非常必要。术后换药一定要在显微镜或耳内窥镜下进行。术后如果发现耳道狭窄的趋势，可以在门诊进行积极的处理，如放置硅胶管，去除粘连带等[17]。本研究中有一例患者术后发生了狭窄，虽在门诊经历了数次的扩张，但最终发生了闭锁，进行了修订式手术；但另一患者术后早期发现耳道深方粘连带，剪开处理后，随访中未再发生狭窄。应当注意，近鼓膜处的外耳道闭锁，修订手术后愈后不好，容易发生再闭锁。对于有耳道狭窄趋势的患者，及时的门诊处理，如放置外耳道硅胶支架有可能会避免二次手术。

总之，EACC术后有一定的再狭窄率。术中应彻底清理病变，注重术腔的重塑，防止胆脂瘤的复发；对于皮肤缺损严重病例，进行适当的植皮十分必要；年轻患者在骨性耳道扩大及植皮的倾向上要更加积极。