持续灌流模式耳内镜下III、IV型鼓室硬化症手术疗效分析

2021-04-25廖华杨希林汪雷王文静任杰张志坚

中华耳科学杂志 2021年2期

廖华杨希林汪雷王文静任杰张志坚

武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科中心

鼓室硬化症是一种长期慢性炎症引起的中耳黏膜固有层结缔组织退行性病变，其病因及发病机制至今仍未完全明确。主要表现为逐渐加重的传导性听力下降，部分患者可为混合性聋或伴有耳鸣等非特异性临床表现。2012年最新分类将鼓室硬化症归属“中耳炎后遗疾病”[1]，这一改变体现了对鼓室硬化症认识的深入。Wielinga等[2]根据硬化灶侵犯的部位和范围，将鼓室硬化分成4型，I型：鼓膜硬化型，II型：锤砧骨固定型，III型：镫骨固定型，IV型：全鼓室硬化型。对于III、IV型鼓室硬化症的手术治疗目前存在较多争议，部分医生主张分期手术，以减少内耳损伤导致感音神经性聋的发生。持续灌流耳内镜外科操作模式理念的提出[3]，体现出CIM-EES对于鼓室内病变的暴露和清理具有极大的优势。本研究总结III、IV型鼓室硬化症患者在持续灌流模式耳内镜下一期鼓室成形术的经验，对临床治疗效果以及该模式的特点进行初步探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年3月至2020年9月在我院经手术确诊的III、IV型鼓室硬化症患者共17例（21耳），其中男9例（10耳），女8例（11耳）,年龄28～64岁，平均40.3±13.1岁，病程5～30年，平均10.8年。4例行双耳手术，共计21耳。术前常规行耳内镜检查，中耳高分辨率CT(HRCT）及听力学检查，所有患者均有鼓膜紧张部穿孔。经术中探查证实为鼓室硬化症III型6耳，IV型15耳；术后病理证实为鼓室硬化症。术后随访时间6～15个月，平均随访7.8个月。术前平均气导听阈（0.5～4kHz）54.70±10.38 dB HL，骨导平均听阈为20.24±11.43dBHL，平均气骨导差34.93±9.30 dB。

1.2 手术方法

1.2.1 手术设备

直径3.0mm、长度11cm的0°耳内镜、视频采集系统来自德国Xion公司，手术器械为常规耳科显微器械。灌流镜鞘为自行设计，灌注泵由浙江桐庐精锐医疗器械公司生产。

1.2.2 手术方法

持续灌流模式：手术在全麻下完成，将专用灌流镜鞘套于内镜，连接灌注泵以压力110～120mmHg、0.2～0.3L/min流速持续泵入常温生理盐水，将溢出的生理盐水从耳甲腔吸出，在术腔内形成单向循环的水流，通过水流的持续冲洗保持内镜的清晰视野，从耳道切口开始直至将软骨-软骨膜复合移植物放置完成几乎全程在流水中操作。

鼓膜移植材料均为耳屏软骨－软骨膜复合物；所有手术由作者本人完成。保存完整视频资料。首先沿耳屏内侧距离边缘2 mm左右行弧形切口，切取合适尺寸的软骨、软骨膜备用。

外嵌法鼓室成形操作步骤：患者仰卧位，头偏健侧。耳道内注射利多卡因+肾上腺素局部浸润麻醉。距鼓环8-10mm环形切开外耳道，向内掀起外耳道皮肤，至鼓环处小心辨认鼓膜上皮层与纤维层界线，掀起鼓膜上皮层，与纤维层360°完全分离，保留纤维鼓环于鼓沟内。将外耳道皮肤-鼓膜上皮瓣完全取出置于生理盐水中备用。常规行外耳道成形术，便于术中暴露及操作。磨除外耳道后上壁少许骨质，暴露砧骨长脚、砧镫关节及后鼓室，注意保护鼓索神经。探查听骨链活动情况。本组所有病例均表现为镫骨固定或全组听骨固定。分离砧镫关节，去除砧骨，剪断匙突，去除整个锤骨。将耳内镜尽可能抵近操作，循序渐进用显微钩针仔细逐块清理镫骨周围硬化灶，直至自然获得良好活动的镫骨底板。对于不影响镫骨活动的硬化灶一般不做处理，以减少鼓室黏膜损伤，降低术后粘连几率。取整片耳屏软骨，保留双面或单面软骨膜。根据鼓膜大小修剪为合适大小的椭圆形软骨片。将整片软骨置于鼓环外侧以获得良好支撑，选择合适长度的PORP（1.5～1.75mm最为常用），调整人工听骨位置，将软骨片嵌顿于鼓切迹，保证将听骨稳固在镫骨与软骨之间，人工听骨与软骨之间接触良好。鼓室内一般无需放置明胶海绵。复位外耳道皮肤鼓膜瓣。耳道填塞明胶海绵及碘仿纱条（图1）。

图1 a将鼓膜上皮层与纤维层分离；b显露鼓室硬化灶（全鼓室硬化）；c抵近清理镫骨周围硬化灶；d外嵌法修复鼓膜，稳定听骨防止移位；e复位外耳道皮肤鼓膜瓣Fig.1 a：Separating the fibrous layer and the epithelial layer of the tympanic membrane;b：Revealing the sclerosis(complete tympanosclerosis);c：Close observation and cleaning the sclerosis around the stapes;d：Repairing the tympanic membrane by over-inlay method to stabilize the ossicular chain;e：Replacing the external auditory canal skin and tympanic membrane flap

术后随访：术后两周抽取耳道纱条，1个月于耳内镜下清理外耳道残存明胶海绵；术后1、3、6及12个月来院复诊，行耳内镜检查，观察鼓膜愈合情况（图2），行纯音听阈测试，统计并比较术前及术后6个月0.5～4kHz气、骨导平均听阈（PTA）及气骨导差（A-B gap）。

图2 a全鼓室硬化耳内镜表现（术前）；b术后6个月耳内镜表现Fig.2 a：Endoscopic view of IV type Tympanosclerosis(before operation);b：Endoscopic view 6 months after operation

1.2.3 手术时间

通过患者完整手术视频资料，记录手术时间。

1.2.4 统计学方法

采用GraphPad Prism 5软件对数据进行统计学分析。计量资料符合正态分布的以±s表示，采用配对t检验，比较手术前后纯音听力检测结果，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

17例（21耳）患者术后鼓膜均一期完全愈合，愈合率100%。无皮瓣缺血坏死及耳道狭窄发生。未出现感音神经性耳聋、面瘫及眩晕并发症。手术时间48～72min，平均为60.6±7.0min。术前及术后6个月平均气、骨导听阈（PTA）及气骨导差（A-B gap）数据见表1。术前平均气导听阈（PTA）和术后6个月平均气导听阈（PTA）差异有统计学意义（P＜0.001），术前及术后6个月骨导听阈差异无统计学意义（P＞0.05），术后6个月平均气骨导差显著改善（P＜0.001)。

表1 术前及术后6个月平均气、骨导听阈及气骨导差比较（n=21）Table 1 The comparison of AC,BC threshold mean and A-B gap between preoperition and 6 months after surgery（n=21）

3 讨论

鼓室成形术是目前治疗鼓室硬化症的主要方法。但III型、IV型鼓室硬化症的处理一直是耳显微外科手术的难点。目前对于III、IV型鼓室硬化症是否分期手术存在较多争议。手术清除镫骨周围以及底板上的硬化灶可能出现镫骨骨折脱位，导致严重的感音神经性聋，同时也存在损伤面神经的风险[2]，所以部分学者推荐二期镫骨手术[4]。Teufert等[5]报道听骨链固定的鼓室硬化症术后早期气骨导间距缩小到20 dB以内，有效率约为64.6%，且长期随访听力结果和近期没有显著差异，并认为镫骨撼动和镫骨切除这两种技术之间预后没有明显差异。其他学者的研究也表明对于镫骨固定的鼓室硬化症患者，镫骨撼动术收效明显[6-8]。

随着耳内镜相关仪器设备的不断进步，其操作灵活、视野广阔、高清显示的优势得到极大程度的发挥和应用。目前耳内镜在外耳、中耳、内耳及侧颅底手术中的应用越来越广泛[9,10]。鼓室硬化症的硬化灶多位于上鼓室及鼓室腔，内镜下处理该处病变的优势已得到公认。但耳内镜操作的一些缺点仍无法回避，如：单手操作、2D视角、出血起雾污染镜头以及光源热损伤等[11,12]，尤其在处理镫骨周围硬化灶时即使极少量出血也会导致精细结构辨别不清，从而增加了内耳及面神经损伤的风险，在抵近状态下操作极易出现镜头模糊，而且有热损伤的担忧，需要反复擦拭镜头，清理的病变组织需要使用吸引管或者显微钳去除，因此需要频繁更换手术器械，手术的连贯性和流畅性被不断中止，大大延长手术时间。推测这可能是全内镜治疗鼓室硬化症报道较少的原因之一。

廖华等[3]近年提出了“持续灌流耳内镜手术操作模式（CIM-EES）”，其核心在于手术几乎全程在流水中操作，单向循环的水流将术腔内少量出血和杂质冲洗干净，位于流水深面的镜头几乎始终保持清晰状态，极大的提高了手术的连贯性和操作的安全性。本组病例全部在持续灌流模式下行一期镫骨松解，并行II型鼓室成形术。耳内镜的广角视野使其对于显露隐蔽的鼓室内结构具有天然优势，尤为适用于累及上鼓室、后鼓室等结构的病变处理。对于III、IV型鼓室硬化症，镫骨周围、镫骨底板、面神经管周围硬化灶的处理需要极为精细稳定的手术操作，清晰的视野显露是必不可少的前提条件。临床实践中我们发现，持续灌流模式存在“越抵近，越清晰”的特点，不断更新的流水使术者无需担心内镜镜头的热损伤，可以进行较长时间的抵近观察和连续操作，由于没有出血的干扰，在术中可获得稳定清晰放大的视野，有助于辨别硬化灶与镫骨底板、面神经骨管等重要结构之间界限，循序渐进用显微钩针仔细逐块清理镫骨周围硬化灶。由于无需吸引器的辅助，节约了耳内镜手术珍贵的操作空间，硬化灶可以清理得更为彻底，同时也减少了镫骨底板周围持续吸引带来内耳损伤的可能。在镫骨周围硬化灶被小心仔细清理后，往往能自然获得良好活动的镫骨底板，这为一期听骨链重建提供了良好的基础。文献报道鼓室硬化镫骨固定术后暂时性面瘫和轻度感音神经性聋的发生率分别是2.99%和5.7%[6,13]。本组全部病例均在持续灌流模式耳内镜下获得镫骨自然松解，无相关并发症发生。另外，目前内镜下治疗鼓室硬化症手术时长的报道很少，本组病例平均手术时间为60.6min，充分说明了CIM-EES具有良好的安全性和可操作性。

在鼓室成形过程中，本组病例均采用全厚整片耳屏软骨行II型鼓室成形，有别于传统的内植法和外植法，作者对该技术进行改良，我们称之为外嵌法（Over-Inlay）。即将整片软骨置于保留的鼓环外侧，但于鼓切迹附近将整片软骨推于鼓切迹嵌顿，既可保证足够的鼓室容积，减少鼓室粘连的发生几率，又通过嵌顿方式将听骨稳固从而减少听骨发生移位的几率。对于锤骨柄，如果使用全厚整片软骨，由于具有足够的韧性，鼓膜的张力已无需利用鼓膜张肌腱来维持。同时整片软骨可以更好的与人工听骨盘面贴合。所以作者认为在使用全厚整片软骨进行鼓室成形时无需保留锤骨柄。本组病例在术后6个月纯音气导听阈降低19.46dB，骨导听阈无增加，近期有80.9%A-B gap在20dB以内，也说明了这种方法可以取得良好的手术效果。

由于本研究是回顾性分析，研究资料可能存在偏倚，同时样本量及随访时间均有所欠缺，使研究的全面性受到一定限制，因此还需在进一步研究中增加样本量，长期随访，获得更完善的资料，才能使研究结果更有说服力。