82耳鼓膜完整的传导性聋耳内镜下听骨链重建疗效观察

2021-04-25张文韬童步升

中华耳科学杂志 2021年2期

张文韬童步升

安徽医科大学第一附属医院（合肥 230000）

传导性耳聋是耳科门诊患者中常，见的听力学表现。急、慢性化脓性中耳炎及分泌性中耳炎引起的听力损失较容易通过临床表现、鼓膜所见及颞骨高分辨率计算机断层扫描（High Resolution Computed Tomography,HRCT）诊断。但仍有许多患者鼓膜完整，主要是由于各种非炎症病因所致的听骨链异常连接、中断或固定，引起气导传音障碍，颞骨HRCT对其病变位置的诊断有限[1]。出于诊断和治疗目的，这些患者接受了鼓室探查术。

传统显微镜下的听骨链重建术已发展十分成熟，但存在磨骨过多，创伤较大，患者术后恢复时间长等缺点。近年来耳内镜手术的飞速发展已为临床医生处理中耳疾患提供了新的选择。本研究回顾分析了耳内镜诊治非感染性鼓膜完整的传导性耳聋的疗效，探讨疾病的临床特征及耳内镜的优缺点，为耳内镜的临床应用提供参考及帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究回顾分析了2016年2月到2019年2月因传导性耳聋收治于安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，并行耳内镜下鼓室探查及听骨链重建术的77例患者82耳的资料。所有患者否认中耳炎病史，未曾接受过耳外科手术治疗，术前检查鼓膜完整，纯音测听提示传导性耳聋，声导抗A/Ad/As型图，颞骨HRCT均显示乳突鼓窦正常，部分病例鼓室腔可见低密度类圆形软组织影局限。我们收集了患者的人口统计数据、术前听力学、影像学检查资料，对患者的术中探查情况和术后随访的听力检查进行了统计与分析。

1.2 手术方法

全部患者由我科同一名高年资耳外科医生行耳内镜手术。所有患者采用全身麻醉，常规消毒铺巾。0°耳内镜下，2‰盐酸肾上腺素生理盐水溶液于外耳道峡部后壁3点及12点处行骨膜下注射，针状单极电刀在外耳道后壁距鼓环约0.5cm处作6点至11点的弧形切口，肾上腺素脑棉小片辅助环切刀向前上掀起鼓外耳道皮瓣，注意保护鼓索神经，进入鼓室。术中探查鼓室是否存在胆脂瘤，进一步检查听骨链的完整性及活动度，观察两窗反射。镫骨底板活动、板上结构正常者，选用钛质部分听骨赝复物（partial ossicular replacement prosthesis，PORP）重建听骨链；镫骨底板活动但伴有板上结构残缺不全或未发育者，以钛质全部听骨赝复物(total ossicular replacement prosthesis，TORP)重建听骨链；植入TORP及PORP时注意以耳屏软骨-软骨膜隔绝鼓膜与植入物。对于镫骨固定者，底板开窗植入人工镫骨，连接于砧骨长脚或锤骨柄上；前庭窗闭锁者小心辨认结构，行前庭窗开窗后亦植入Piston。适量明胶海绵颗粒填塞鼓室，防止移位。部分手术情况见图1-3。

图1 处理外伤性听骨链，植入TORPFig.1 Traumatic Ossicular Disruption with TORP

图2 处理先天性胆脂瘤，植入PORPFig.2 Congenital Cholesteatoma with PORP

图3 处理耳硬化症，植入PistonFig.3 Otosclerosis with Piston

1.3 术后随访

术后2周抽除术耳内金霉素纱条，并于术后1月、3月、6月、1年至1年半门诊规律复诊。复查时行检耳镜检查、纯音测听及声导抗检查。以测试者纯音测听0.5Hz、1kHz、2kHz和 4kHz的气、骨导阈值计算语频区平均气导（air-conduction threshold，AC）、骨导阈值（bone-conduction threshold，BC）以及气骨导差（air-bone gap，ABG）平均值。术后3月纯音测听视为短期复查结果，术后1年及以上纯音测听视为长期复查结果。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0统计学软件进行，计量资料以均数±标准差表示。重复测量数据采用重复测量方差分析，若不满足球对称性检验，则采用多元方差分析。组间治疗前后差值（Δ）比较采用单因素方差分析或者Kruskal-Wallis H法，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

全部77例患者82耳中，男性37例39耳；女性40例43耳。发病年龄从8-56岁不等，手术平均年龄（26.40±16.00）岁。28耳术后诊断为耳硬化症，32耳诊断为先天性听骨链畸形，包括Teuniseen分型Ⅰ型（先天性单纯镫骨固定）1耳，Ⅱ型（镫骨固定伴有听骨链中断或固定）3耳，Ⅲ型（镫骨底板活动伴有听骨链中断或固定）28耳。6耳术后诊断为先天性前庭窗闭锁，即Teuniseen分型Ⅳ型（前庭窗或蜗窗闭锁，伴有听骨链及面神经发育畸形）。6耳术后诊断为先天性中耳胆脂瘤（EAONO/JOS分型均为Ⅰ期，即局限于鼓室腔）。10耳术后诊断为外伤性听骨链中断。根据鼓室探查所见，患耳听骨链病变情况详见表1。

表1 鼓室探查所见听骨链情况Table 1 Ossicular chain and facial nerve findings in operations

患者主诉是听力下降，次要症状为耳鸣。87.5%的先天性听骨链畸形患者自幼即发现听力下降，96.4%的耳硬化症患者表现为渐进性听力下降。耳鸣的发生率分别为：耳硬化症（60.1%），先天性听骨链畸形（15.6%），先天性前庭窗闭锁（0），先天性中耳胆脂瘤（16.7%）外伤性听骨链中断（80.0%）。

患者术后平均住院日3.53日，未见严重的感音神经性耳聋及面瘫症状。全部患者术后复查鼓膜愈合良好，无穿孔、感染。中耳胆脂瘤患者术后1年颞骨HRCT未见复发征象。主要的术后不良反应有：味觉障碍5例（2例味觉减退，2例舌麻木感，1例金属味，考虑与鼓索神经术中过度牵拉有关），随访至术后1年主观症状全部消失；术后一过性眩晕2例，予以激素冲击、卧床等对症处理，出院前症状已消失；耳鸣6例，主诉以低频持续性耳鸣为主，术后2周抽取耳内纱条后症状消失。

所有患者均接受了听骨链重建术。为利于统计，根据听骨链的病变情况将本研究患者进行分类，围绕镫骨底板是否活动将患者分为3组：A组，镫骨底板活动组44耳；B组，镫骨底板固定组32耳；C组前庭窗闭锁组6耳。各组的术前、术后短期及长期语频AC、ABG以及ΔAC、ΔABG详见表2。全体患者术后短期及长期的语频AC较术前分别显著降低了30.26±9.62dB和30.32±10.01dB，ABG显著降低了28.16±9.85dB和28.99±10.33dB。但术后短期与长期语频AC及ABG并无明显统计学差异。独立分析各组在术后短期及长期的复查中语频AC及ABG亦分别均有显著的改善。进一步对3组行组间比较，各组的术前的语频BC在统计学并无显著差异。统计学显示，术前C组语频AC显著高于其余两组，但A、B两组间未见明显统计学差异。不管是在术后短期还是长期复查中，A组语频AC以及ABG都要显著小于B、C两组。进一步分析AC及ABG改善的程度发现，不管是术后短期还是长期复查中的ΔAC、ΔABG，A组均显著高于B组，B、C两组并无明显差异（考虑C组样本量过少）。A、B、C三组的纯音听阈见图4。

表2 术前术后患者纯音听阈的比较Table 2 Average pure-tone threshold changes after the operation

图4 不同分组纯音听阈听力图：A组镫骨底板活动组；B组镫骨底板固定组；C组前庭窗闭锁组。Postop sm：术后短期；Postop lm：术后长期。Fig.4 Pure tone thresholds for different groups:group A with active stapes;group B with stapes fixation;group C with vestibular window clausura.Postop sm;postoperative short term;Postop lm：postoperative long term.

3 讨论

研究表示，听力下降年龄、是否为渐进性以及是否伴有耳鸣是鼓膜完整的传导性聋术前鉴别诊断的重要依据[2]。通过详细的病史询问，外伤性听骨链中断应是首先被怀疑或排除的疾病。如无明确的外伤史，对于自幼出现听力下降的未成年患者，术前诊断更多考虑先天性听骨链畸形以及先天性中耳胆脂瘤，此类患者较少有耳鸣的症状。反之，尽管Bachor[3,4]等研究表示耳硬化症发病年龄最小只有6岁，但在我们的研究中，耳硬化症患者的发病年龄普遍大于18岁，这可能与人种差异有关；此类患者听力大多呈渐进性下降，且常伴有耳鸣。本研究中80%（8/10）的外伤性听骨链中断患耳受累骨均为砧骨，这和砧骨的重量及连接方式密切相关。胚胎学提示，先天性听骨链畸形主要是由于第一、第二鳃弓发育异常所致，后者更为常见，故镫骨及砧骨长脚病变更寻常[5]。本研究中先天性听骨链畸形患者围绕砧镫关节病变的占比为85%。6耳先天性中耳胆脂瘤中，病变均局限于上鼓室，包绕听骨且对砧镫关节有不同程度的破坏。结合先天性中耳胆脂瘤的上皮残留学说[6]，发育畸形因素在此类患者的听骨破坏中必然扮演着重要作用。先天性前庭窗闭锁的患者，本研究中伴有面神经走向的异常的发生率为83.33%（5/6），这与其他[7,8]研究结果相近。值得庆幸的是，本研究中的所有病例无面神经的完全遮窗，故尚具有前庭窗开窗的余地。手术医生术前需仔细阅读患者的CT检查，充分完善知情同意，术中亦需接受无法施行外科干预的可能。总而言之，鼓膜完整的传导性聋在病因上复杂多变，听骨链情况复杂，不可一概而论。

现代耳外科的目光集中在镫骨底板的活动及镫骨上结构的存在与否，因为这涉及到人工植入物型号的选择[5]。通过术前与术后的AC及ABG比较，我们的观察证实耳内镜听骨链重建术治疗鼓膜完整的传导性聋效果是显著的。但是不同的听骨链病态连接的疗效具有差异。统计显示镫骨底板活动组疗效最佳，ABG闭合最好，镫骨底板固定组次之，前庭窗闭锁组最差，与其他研究结果相近[9]。耳科医生应充分认识到对于此类疾病、手术、疗效的这种差异，及早识别导致手术难度增加，患者预后不佳的高危因素。因此术前的诊断与鉴别就显得十分必要。

术前的纯音测听、颞骨HRCT是必不可少的。鼓膜完整的传导性聋患者术前气导听阈大多表现为中至重度听力损失。本研究中镫骨固定组患者与活动组患者在术前听力评估中无统计学差异。尽管前庭窗闭锁组语频气导平均听阈显著高于另两组，但笔者仍认为术前通过听力的下降程度来进行鉴别并无太大意义。术前的声导抗主要用于排除分泌性中耳炎相关疾病，但不同的鼓室图可为听骨链的连接情况提供大致的参考[7]。近年来，宽频声导抗被逐步投入到临床应用中，因其可反映0.226～8kHz频率范围的声音经过中耳和内耳被反射和吸收的情况，同时完成共振频率、多频鼓室图等测试[10]，极大的丰富了无创探测中耳的数据类型。因此，针对不同人群建立相应的正常值范围是必要的[11]。

尽管颞骨HRCT在鼓膜完整的传导性聋的术前诊断率实际并不高[2,12]，但其在排除中耳炎性疾病、了解面神经位置等中有重要作用。近年来多层螺旋CT（MSCT）的应用及推广，不仅进一步提高了扫描精度，而且运用不同计算技术，如平面重组（MPR）容积重现技术（VR）等可对听骨链进行三维重建，多角度观察，甚至于模拟手术视角（仿真内镜技术）[13]。影像学的不断探索势必能进一步提高颞骨HRCT的价值。

相比显微镜，耳内镜手术需要的切口更小且隐蔽，术后无需加压包扎，更加美观，患者术后舒适程度有很大的提高[14]。事实上，耳内镜视野下无需磨除过多骨质，刮匙刮除盾板即可暴露上鼓室，这一方面避免了电钻的过度使用，尽可能保留中耳乳突的正常解剖结构，另一方面也为耳内镜下处理局限性胆脂瘤、探查整复听骨链提供了现实基础及理论可能。有研究表明，耳内镜比显微镜在术后并发症上有明显的优势，耳内镜且能减少胆脂瘤的残留复发[15]。

手握持的耳内镜具有充分的灵活性。对于中耳精细的结构，耳内镜可自如地抵近离远观察，无需调整焦距，结合工作站可将图像清晰的放大。因此，良好的光源成像系统以及足够的操作空间，是耳内镜手术成功的重要因素。耳内镜手术应重视鼓外耳道皮瓣充分翻起，给中耳操作保留足够的手术空间。在听骨链重建的过程中，视野切勿紧跟手术器械“亦步亦趋”，而应充分利用耳内镜广角、灵活的特点，“眼见为实”，在直视下将植入物放置于满意位置，并多角度观察。外耳道的狭窄限制耳内镜手术的客观因素，而单手操作则是耳外科医师必须克服的困难。