全耳内镜下中耳乳突部胆脂瘤手术的短期效果观察

陈抗松邹团明王博琛孙恺陈俊明叶海雯毛伟龙虞幼军*

1佛山市第一人民医院耳-侧颅底外科，听觉与平衡医学研究所（佛山 528000）

2罗定市人民医院耳鼻咽喉-头颈外科（罗定 527200）

耳内镜最初仅作为显微镜的辅助工具，多用于观察中耳解剖结构、评估病变是否残留[1]。随着内镜高清设备发展和手术操作技术的日益完善，耳内镜手术逐渐成为中耳手术的选择之一。现已有文献报到全耳内镜下完成鼓窦手术并取得满意效果[2]，但全耳内镜下乳突部手术鲜有报到。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2019年9月至2020年5月收治的32例经全耳内镜下乳突部胆脂瘤手术患者的临床资料，其中男12，女20例，年龄20～75岁，平均年龄45.8岁。病史2年到12年，主诉症状主要为耳溢液、听力下降、耳鸣，其中2例主诉合并眩晕。耳内镜检查提示：单纯鼓膜松弛部穿孔23例，单纯紧张部大穿孔5例，既有松弛部穿孔又紧张部穿孔者4例。

病例纳入标准：术前完善的听力学检查，颞骨高分辨率CT提示乳突腔存在病变，中耳MRI检查提示乳突病变疑为胆脂瘤且术中证实，术后病理符合胆脂瘤，随访时间大于6月。排除标准：二次手术者；外耳道胆脂瘤累及乳突者；胆脂瘤累及乳突但为气化型乳突者；咽鼓管鼓口封闭者；合并面瘫者；中耳胆脂瘤致颅内外并发症者；全聋者；乳突自然根治合并耳后瘘管者。

1.2 术前检查

术前评估500、1000、2000、4000 Hz气骨导距及平均纯音听阈。患者术前颞骨高分辨率CT检查提示乳突呈硬化型26例，板障型者6例，32例患者均可见上鼓室盾板破坏、鼓窦入口扩大，上鼓室、鼓窦、乳突腔内软组织影填充；其中25例合并中、后鼓室病变，30例听骨链均有不同程度的破坏，2例听骨链完整；2例外半规管骨质缺损。中耳MRI平扫+增强提示病变在T1WI上呈稍低或等信号，T1WI增强病变实质不强化，T2WI上呈高信号，DWI弥散受限呈高信号。

1.3 术前准备

患者术前禁食水10小时，作术耳标记，无需备皮，女性患者颞部和乳突后方头发由护士扎辫。使用0°耳内镜，30°备用，直径为3.0mm，长度为110mm；高清内镜系统，手术录像存档；膨宫泵灌流系统；耳科弯钻；常规耳科显微器械；一次性显微针状双极；针状电刀；患者平卧位，头部转向患耳对侧，术者位于患侧，均采用气管插管全身麻醉后控制性低血压。

1.4 手术方法

配置利多卡因+肾上腺素混合液行外耳道上、后、下壁浸润注射，平行于鼓环于外耳道软骨与骨部交界处行上、下壁弧形切口，保留前壁完整。制作穿孔缘血管床，剥离并掀起外耳道鼓膜瓣，清理中、下、前鼓室病变。

从弧形切口的前上缘使用针状电刀向外延长切口达耳屏-耳轮间，撑开器撑此切口，由内向外剥离上、后切口外侧皮瓣，双极电凝侧底止血，暴露外耳道前上嵴、后上嵴。

磨除骨质均在持续灌流模式下进行，切口、皮瓣出血时使用显微双极止血，在外耳道后上嵴内侧开始向后内磨除骨质，由外向内扩大外耳道上、后壁，均匀磨薄上鼓室和鼓窦外侧壁。定位并向内开放鼓窦，探查鼓窦病变，明确病变处已侵及乳突后进一步开放外耳道后壁，向后下开放追寻胆脂瘤囊袋至乳突。向前继续开放上鼓室，探查听骨链。如不保留听骨链，则开放后鼓室，取出砧骨，由后向前清理病变。

用软骨重建上鼓室和外耳道，铺放鼓膜移植物，根据镫骨上结构是否完整行部分或全人工听骨听骨链重建术。如乳突部无正常粘膜则用自体组织或真皮等生物材料充填。回复外耳道鼓膜瓣，填塞外耳道。

1.5 术后处理和随访

所有患者术后第3天出院，14天后去除耳内填塞物，复诊6个月以上，第6月时复查纯音测听。比较术前、术后平均纯音听阈和气骨导距变化。

1.6 统计学方法

采用SPSS21.0软件对数据进行统计分析，术前术后听力比较用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中所见

32例患者仅2例胆脂瘤未侵及听骨链内侧且听骨链完整，30例均有不同程度的听骨链破坏。1例清理病变后听骨链完整予以保留；27例镫骨上结构完整术中植入PORP；4例镫骨底板上结构完全消失，植入TORP重建听力。2例合并眩晕患者外半规管骨质均匀压迫性破坏，膜迷路完整，术中予筋膜和骨片覆盖骨质缺损处；6例面神经水平段裸露，其中2例合并锥段裸露，所有病例无面神垂直段裸露。32例患者均采用耳屏软骨-软骨膜组织重建鼓膜和上鼓室外侧壁；8例患者鼓窦及乳突内有正常黏膜，用软骨-软骨膜组织重建外耳道后壁；24例鼓窦及乳突内无正常黏膜，取真皮基质填塞鼓窦和乳突腔，外覆大片真皮基质。

2.2 术后随访结果

32例患者4周后复诊28例已干耳，鼓膜愈合良好，人工听骨无外露脱出，外耳道平滑宽大。2例患者出院后出现切口感染流脓，予口服抗生素，定期耳内镜下局部清理脓液并使用左氧氟沙星滴耳液耳浴后好转，2例术后鼓窦处移植物臃肿，在耳内镜下定期修剪后好转。3月后复诊全部干耳。气导听阈术前为(56.52±4.89)dB HL，术后6月为(38.49±3.82)dBHL，二者差异有统计学意义（P＜0.05）；气骨导距术前为(31.45±4.52)dBHL，术后6月为(17.36±5.14)dBHL（P＜0.05），差异有统计学意义(表1)。术后无面瘫、眩晕、听力进一步下降出现。

表1 术前与术后6月听力比较Table 1 Hearing comparison before and after surgery

3 讨论

显微镜下中耳手术一直是中耳胆脂瘤手术的主要选择，目前国内很多学者已开展全耳内镜下的鼓室成形术和上鼓室开放术。耳内镜下可清晰的观察残留上皮并降低显微镜下盲区引起的风险或胆脂瘤的复发，尤其是鼓室窦和砧镫关节周围[3]，在上鼓室胆脂瘤手术中更能保护中耳通气引流系统[4]，但涉及鼓窦和乳突的手术多选择显微镜手术或双镜联合[5]。近来耳内镜持续灌流模式的出现[6]和止血工具的发展[7]，解决了鼓窦和乳突手术中出血和磨骨速度慢的影响，使得全耳内镜下处理鼓窦和乳突病变相较以前变得容易。耳内镜下听骨链重建与显微镜下方法一致，本组病例术后A-BGap为（17.36±5.14）dBHL，与术前比差异有统计学意义，与杨博等[8]显微镜下手术的听力改善效果相当。

3.1 全耳内镜下中耳乳突部手术要点

3.1.1 手术切口选择

虽然内镜手术具有广角视野，但耳道的宽窄和切口的选择对耳内镜手术的进程仍有很大影响，特别是中耳乳突部的内镜手术，需要充分显露外耳道后上嵴和其内侧的外耳道后壁骨质，并且保证软骨部的皮肤不遮挡视野。我们将切口归纳为三种：第一切口为耳道内切口，靠近软骨部与骨性部交界，手术范围可达上鼓室、后鼓室、部分鼓窦（图1a）；第二切口为耳屏耳轮间切口，由第一切口前上缘向外延达耳屏耳轮间，手术范围可达鼓窦、部分乳突（图1a）；第三切口为耳界沟或耳甲腔切口，由耳屏耳轮间向后下经耳甲腔达外耳道口下缘中点，手术范围可达整个乳突（图1b）。本组病例全部通过第一、二切口完成全耳内镜下的乳突开放，有8例因需更多软骨重建乳突外侧壁而行第三切口取耳甲腔软骨和颞肌筋膜，所以需要填塞重建材料较多时可行第三切口便于取材。随着生物材料的应用，第三切口只需应用于病变范围广泛的病例。

3.1.2 骨质磨除顺序

在显微镜中耳手术中无论开放式还是完壁式，多需磨除乳突外侧骨皮质以获取视野，从后向前依次观察乳突、鼓窦、上鼓室和后鼓室的病变范围；耳内镜下中耳胆脂瘤手术径路与显微镜下上鼓室径路类似，从上鼓室向后追踪胆脂瘤的后界（图1c），符合胆脂瘤发生发展的规律。HOU等通过直接鼓窦开窗确定鼓窦内病变的性质，如病变侵犯乳突则选择显微镜联合耳内镜手术[9]。我们将此方法改良运用于全耳内镜下乳突手术，以外耳道后上嵴为标志，在其内侧先扩大外耳道后、上壁，削薄上鼓室、鼓窦外侧壁，鼓窦开窗明确病变后再行开放（图1d）。术式改良后能快速进入鼓窦并观察胆脂瘤的范围，再向前开放上鼓室。处理完上鼓室病变后如范围已侵及乳突气房则继续循面神经水平段去除后鼓棘，这样手术标志清晰，磨除骨质相对安全，且去除骨质量较显微镜少，重建方便，同时明显缩短手术时间。

图1 耳内镜手术切口选择，磨骨顺序的改变可加快手术速度Fig.1 The Choice of surgical incisions and Changing of bone grinding can speed up the otoscope surgery

3.1.3 出血处理

耳内镜下乳突手术难点是因为单手操作，出血影响视野，需反复吸引再磨骨(图2a)，量多时手术更是无法完成。虽然有学者提出耳内镜下双手操作，但受耳道空间所限，大量骨质磨除不易完成。廖华等人的提出耳内镜下高速水流的持续灌流操作模式，极大克服了内镜下出血及血液、骨粉污染镜头的弊端(图2b)，使手术的连续性操作得以实现，并部分解决单手操作的难题，极大地改善耳内镜手术体验[6]。另外术中及时彻底地止血也非常必要[7]。本组病例全部使用此方法，流动水可带走少量出血，但量多时视野仍混浊不清，此时通过调整水压水量寻找出血点并用显微双极电凝止血，未出现全耳内镜下无法完成手术的情况。随着水下灌流模式和止血设备的应用以及耳内镜手术培训体系的发展，将推动全耳内镜乳突手术的发展。

3.2 全耳内镜乳突部手术优缺点

显微镜下无论耳内切口的上鼓室入路还是耳后切口的乳突入路，需扩大外侧周围足够的空间并调整显微镜的角度才容易观察并清除病变，当病变累及鼓窦、乳突腔时，乳突外侧壁骨质要大量磨除，即使重建或填塞，术腔仍然较大，需行耳甲腔成形才能通畅引流；而耳内镜下开放乳突部手术其实是磨除了乳突的前壁而保留了大部分乳突的外侧壁，无需过多去除正常的骨质即可获得手术操作空间，利用0°镜的广角视野和抵近观察即能完整去除胆脂瘤病变并保留乳突气房的黏膜功能。若乳突气房黏膜保存留完好，重建外耳道骨壁缺损较显微镜下容易（图2c），重建后的术腔相当只是扩大了外耳道(图2d)；如开放乳突部无正常黏膜，则取组织充填乳突，无需行耳甲腔成形，手术创伤小，切口美观，术后换药处理简单，干耳快。文献报道显微镜下开放乳突术后干耳时间多在5-7周[8]，本组病例多在4周干耳，主要原因是外耳道重建避免了乳突腔的开放，而且所有重建或充填的病例术后均能保持较好的外耳道形态。

图2 持续灌流模式比传统模式视野清晰，软骨-软骨膜复合物重建术腔。Fig.2 The continuous perfusion mode has a clearer vision than the traditional mode,and the cartilage-peritoneum complex can reconstructs the surgical cavity

耳内镜下的胆脂瘤手术还能有效控制中耳胆脂瘤的复发率。Mohammed等对60例患者在术中进行耳内镜和显微镜观察的前瞻性研究，耳内镜发现面隐窝内胆脂瘤的发生率为25%，显微镜为20%；耳内镜发现鼓室窦内胆脂瘤的发生率为35%，显微镜下为5%[10]。在中耳腔的隐蔽区域，耳内镜下能够在少磨骨质的情况下发现并清除病变。

但是，耳内镜手术学习时间比显微镜手术更长，这主要可能与传统的解剖教学方式和单手操作习惯有关[11]，须加强手术医生的内镜操作技能培训。出血影响操作视野明显增加手术难度，是现阶段耳内镜手术范围难以拓展的重要原因。持续灌流技术解决了部分的问题，但需与更好的止血工具和器械相结合才能发挥更大优势。尽管如此，全耳内镜乳突部手术理念符合患者对微创技术的要求，随着更多耳内镜解剖和手术体系的学习培训，此类手术将得到更加安全快速的发展。本组病例均在全耳内镜下完成了乳突部的手术，减轻了手术切口创伤，保留了大量乳突外侧壁，术后愈合佳，但手术病例较少，术后随访时间短，远期疗效仍需进一步观察。