持续灌流与非灌流切换结合模式的耳内镜下中耳胆脂瘤手术

侯琨王方园刘娅朱玉华王辉赵丹珩杨仕明侯昭晖*

1中国人民解放军总医院第六医学中心耳鼻咽喉头颈外科医学部耳内镜外科（北京 100037）

2国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心（北京 100037）

3聋病教育部重点实验室&聋病防治北京市重点实验室（北京 100853）

自本世纪初开始，耳内镜外科技术在全球范围内得到了一定程度的推广和发展，随着原有的耳内镜技巧和技术理念逐渐成熟[1,2]，耳内镜技术在很多适应症上的应用也出现了一些瓶颈，若无新的内镜设备和技术出现，其发展在短时间内很难有更大的突破[3]。耳内镜技术在国内的发展也呈现了同样的趋势，顶尖专家掌握的耳内镜技术趋于稳定，更多的工作在于技术推广和基层医生的规范化培训，亟待新的技术理念出现来改变现状[4]。近一年来，国内专家推出原创的持续灌流模式耳内镜手术模式[5,6]，相对原有手术方式是一种创新和进步。本研究对持续灌流下耳内镜手术模式在临床中的应用进行探索，尝试摸索出其最佳的应用方式。

1 资料和方法

1.1 临床资料

回顾性研究、分析2018年1月至2019年12月我院收治的73名单侧中耳胆脂瘤患者的临床资料。入选标准：门诊耳内镜检查中明确为鼓膜松弛部穿孔，临床诊断为中耳胆脂瘤，且在术中证实胆脂瘤病变均局限于中上鼓室内，未超过鼓窦，侵及乳突区，为内镜下中耳胆脂瘤分类的I型[7]，入选本研究的患者，其病变范围无明显统计学差异。本研究中，所有的入组患者，均为该研究期间应当入选患者，在回顾性分析研究期间，不存在人为的选择偏倚等情况。入选患者年龄10-68岁，女性患者34名，男性患者39名。其中持续灌流与非灌流模式切换结合的耳内镜中耳手术方式组33名；另常规非灌流模式下的耳内镜中耳手术方式组40名。在两组中，所有患者术中均采用人工听骨进行听力重建，并进行上鼓室外侧壁重建。所有手术由同一具有丰富耳内镜外科手术经验的术者完成。手术程序的一致，有助于比较两种模式手术效率。

1.2 手术步骤

所有患者手术中均完全在耳内镜方式下完成。手术操作可以在持续灌流模式下或非灌流模式下进行（图1）。持续灌流与非灌流模式切换结合的耳内镜中耳胆脂瘤手术，自切口开始就在灌流模式下进行，除非鼓室内侧壁出血广泛影响手术视野外，探查和磨骨、清除病变的手术程序均要在水下进行，鼓室成形，听骨链重建和上鼓室外侧壁重建在非灌流模式下进行。

图1 耳内镜下持续灌流与非灌流模式切换结合手术方式处理上鼓室胆脂瘤。(A)右侧上鼓室胆脂瘤，持续灌流模式耳内镜下进行耳道内切口。(B)持续灌流模式下胆脂瘤基质与正常组织界限非常清晰。(C)鼓室内侧壁广泛肉芽炎症状态下渗血严重，持续灌流模式视野受限，切换至非灌流模式下进行止血手术处理。(D)持续灌流模式下进行上鼓室外侧壁骨质磨除，流程连贯，磨骨高效。(E)持续灌流模式下水流的单向循环作用可以将上皮碎屑冲刷至耳道外。(F)病变清理结束后，重建过程在非灌流模式下进行，效率更高。Fig.1 Treatment of upper tympanic cholesteatoma by switching between continuous irrigating and non-irrigating mode under endoscopy.(A)Ear canal incision under continuous irrigating mode ear endoscopy in the right upper tympanic cholesteatoma.(B)The boundary between cholesteatoma matrix and normal tissues is very clear under continuous irrigating mode.(C)Extensive granulation inflammation in the side wall of the tympanic cavity caused severe bleeding and limited vision in continuous irrigating mode.And hemostasis surgery was underwent after switching to non-irrigating mode.(D)In the continuous irrigating mode,bone abrasion of the outer side wall of the upper tympanum is performed,the process is consistent,and the bone grinding is efficient.(E)The unidirectional circulation of water flow in continuous irrigating mode can flush epithelial debris out of the ear canal.(F)After the lesion was cleared,the reconstruction process is carried out in the non-irrigating mode,which is more efficient.

常规内镜下耳道内切口，切口的外侧尽量向外上，距离鼓环约12-15mm。如果术前颞骨CT考虑病变可能侵及鼓窦乳突，可以先行经耳道锁孔技术明确病变范围[5]。将鼓膜与锤骨柄分离，将掀起的鼓耳道皮瓣进行卷曲，使用若干个大小适宜的副肾棉球将皮瓣向下翻入下鼓室底壁妥善固定。该方法在持续灌流模式下极为重要，可以有效避免皮瓣在灌流模式下的漂浮效应。探查中下鼓室及前庭窗区，清除病变。上鼓室内的胆脂瘤病变，可以通过取出砧骨和剪去锤骨头后，部分磨除上鼓室外侧壁进行足够地显露，在角度镜和角度器械下对病变予以彻底清除。切取耳屏软骨材料修剪后，对上鼓室外侧进行个性化的骨性缺损修复[8]，软骨嵌顿于骨性缺损间，减少术后的内陷。修复鼓膜，术中同期进行人工听骨植入听力重建。

1.3 研究方法

对两组患者的年龄、术前听力水平进行了独立样本的t检验，排除两组组间差异。每位患者手术过程均进行视频录像，并统计记录整台手术中，内镜下操作时间，对两组的内镜下操作时间，进行两组独立样本的t检验，来判断两组数据是否具有统计学差异。

2 结果

通过对两组患者的年龄、术前听力水平进行了统计学分析，使用SPSS 25.0软件对两组患者年龄和术前听力的平均值及标准差进行两组间统计学分析，其中所有两组对比均得到P＞0.05，未见明显统计学差异。通过对手术中，内镜下操作时间的记录分析，其中33名采用持续灌流与非灌流模式切换结合的耳内镜中耳胆脂瘤手术患者组，其平均手术用时为86.52±7.30 min；其中只有一名患者由于耳道皮瓣在灌流模式下漂浮影响，术中将耳道皮瓣连同鼓膜取出后，完成后续手术外，其余32个病例均保持耳道皮瓣原位固定后完成手术。而在40名采用常规非灌流模式下的耳内镜中耳手术患者平均手术用时117.15±9.34 min。使用SPSS 25.0软件对两组患者的平均手术用时进行两组间统计学分析，得到P=0.000＜0.05，说明两种手术模式用时具有统计学差异（图2）。

图2 持续灌流与非灌流切换结合模式与常规非灌流模式耳内镜平均手术时间对比，差异具有统计学意义。P=0.000＜0.05Fig.2 Comparison of the average operation time of endoscope between continuous irrigating and non-irrigating switching mode and conventional non-irrigating mode,the difference is statistically significant.P=0.000＜0.05

3 讨论

任何学科的进步都离不开技术的不断改良和革新，耳内镜外科在国内的发展刚刚开始不久，很多耳外科医生也逐渐将其运用于临床实践中[9,10]。传统耳内镜手术使用方式的优缺点都很突出[11]，在某些的耳科手术适应症中，例如鼓室手术、听骨链重建等手术中，耳内镜的引入的确达到了事半功倍的效果[12-14]，但在中耳胆脂瘤涉及乳突内病变等情况的处理时，其单手操作和经耳道磨骨等弊端也会凸显出来，为耳内镜技术在此类病变处理的推广和普及带来较大的影响[15,16]。

近一年来，国内专家原创的持续灌流模式耳内镜手术模式推出后，对原有传统的手术方式而言是一种创新和进步[5]。持续灌流的耳内镜手术模式，即在中耳术腔内形成一定压力下的水流单向循环流动，从而术中渗血、骨渣等可被及时冲洗流出，保持术野清晰，缩短手术时间，一定程度上解决了中耳手术术中渗血对手术操作的干扰。目前持续灌流下耳内镜手术方式较传统耳内镜外科技术有了明显的技术提升，主要表现在：1.在常规的切口通常可以省略止血步骤。切口出血的处理，也是刚刚开始从事耳内镜外科实践的医生最先需要面对和解决的难题，若不能熟练有效地掌握止血的手术技巧，后续的内镜下处理将困难重重。持续灌流技术的应用在某种程度上降低了跨越切口出血难题的门槛；2.减少了术中不断止血的步骤和过程，可以使得手术过程更为流畅；3.手术中若有经耳道磨骨的操作，持续灌流模式将极大地便利了磨骨程序，省时省力；4.传统耳内镜手术在手术过程中需要间断从术腔内拿出内镜，擦拭镜头使其清晰，同时实现镜头降温的目的。持续灌流模式下，内镜可以始终在水下保持清晰、低温状态。所有的这些技术优势在手术结束时可以非常显著地缩短整体手术耗时。

耳内镜下中耳外科技术可以简单分为以下几个方面：切口止血、鼓室探查、耳道骨质去除（刮匙、骨凿、电钻等）、病变清理、中耳通气途径的重建、上鼓室外侧壁重建、听力重建等[13]。常规的耳内镜下中耳手术常常需要其中几种技术的组合，才能顺利地完成特定适应症下的手术流程。而在各种类型的中耳手术中，中耳胆脂瘤手术对于耳内镜下技术需求是最为全面的[17]。因此，中耳胆脂瘤手术是验证新的耳内镜技术理念优良与否的最佳试金石[18,19]。在本研究中，我们选用的是上鼓室胆脂瘤病例类型，之所以排除了中耳胆脂瘤侵及鼓窦乳突的病例类型，是因为后者在手术过程中可能存在较大的手术变数和其手术处理方式的多样性[20,21]，不利于客观地比较手术效率和耗时。上鼓室胆脂瘤病变在耳内镜下的处理方式较为统一[22,23]，所有的手术步骤均可以在耳内镜下完成，这就为持续灌流模式下耳内镜手术处理与传统耳内镜手术处理进行合理和客观地比较和评价提供了较为客观的前提条件[23,24]。

在临床实践中体会和比较了所有耳内镜中耳手术适应症在灌流和非灌流模式下的差异，我们认为耳内镜下持续灌流模式的最佳的手术适应症是处理中耳胆脂瘤病变。持续灌流模式可以使中耳胆脂瘤病变与正常结构界限呈现更为清晰，手术中水下磨骨具有明显优势，少量的上皮碎屑可被水流单向循环后冲刷至耳道外。这些都是传统耳内镜手术不具备的特点。但现阶段持续灌流模式的耳内镜手术方式仍有缺陷，尚有若干问题需要解决。虽然持续的冲水对于鼓室内的出血可以实现压力灌流效果，保持某种程度的术野清晰状态，在鼓室内肉芽性炎症渗血广泛的病例中，持续灌流的作用有限，对手术顺畅性有较大影响；耳内镜手术操作需要足够的空间和视野，尤其在水下磨骨的环节，持续的冲水导致的部分耳道皮瓣和鼓膜无序漂浮将会影响手术操作，还可能造成耳道皮瓣卷脱的风险，这就要求在持续灌流模式手术中的耳道皮瓣和鼓膜处理要更加安全合理。目前有以下几种解决方案：1.完全取出耳道皮瓣和鼓膜上皮层，避免皮瓣和鼓膜水中漂浮的问题。但这种做法损伤较大，并不为众多耳科医生接受，如果医生经验不足，在重建过程中复位皮瓣和鼓膜上皮层处理不当可能导致术后耳道狭窄和皮下胆脂瘤形成的风险。2.铝箔片保护。皮瓣和部分鼓膜被修建大小适合的铝箔片进行遮挡，这样可以起到保护作用，但铝箔也会挤压手术空间和视野。3.骨蜡的应用。鼓耳道皮瓣连同鼓膜共同留较窄的蒂在耳道前壁，将皮瓣推压在下鼓室空间，骨蜡压迫固定。4.改良耳道内切口后，将皮瓣和鼓膜卷曲，紧致的棉球妥善压迫固定于耳道壁前下空间（图3），这也是我们采用的方案。

图3 耳内镜下持续灌流与非灌流模式切换结合手术方式耳道皮瓣的处理。A.持续灌流模式下如果耳道皮瓣处理不当，手术视野受限。B.改良的耳道内切口，耳道皮瓣卷曲后棉球紧致地压迫于耳道前下，获得良好手术视野。Fig.3 The treatment of the ear canal flap under the endoscope with continuous irrigating and non-irrigating switching mode.A.In the continuous irrigating mode,if the ear canal flap is not handled properly,the surgical field of view will be limited.B.Improved internal incision in the ear canal,after the ear canal flap is curled,the cotton ball is tightly pressed against the front and under the ear canal to obtain a good surgical field of vision.

在中耳胆脂瘤手术中，灌流与非灌流方式结合并随时切换是我们很推崇的手术模式，可以扬长避短，提高效率。在本研究中灌流与非灌流结合耳内镜手术组在手术用时上明显较传统耳内镜手术组用时短，这是在两组比较结果中最为显著的差别。这些差别主要是在切口止血、上鼓室外侧壁磨除和清理胆脂瘤病变三个环节效率提高后的累积效应。此外，还有巨大的差异并不能在数据结果中体现，例如术者的手术感受。传统耳内镜手术尽管在微创理念上有了巨大进步[13]，但在手术顺畅性和便捷性上还存在较多的问题没有解决，而持续灌流内镜手术模式恰恰可以在这两个方面进行针对性的改善。根据已有的传统耳内镜手术经验，结合新的持续灌流模式手术，术者可以减少繁琐的止血、避免镜头擦拭以及低效磨骨，手术体验感得到显著提升。

为了完善持续灌流模式耳内镜手术理念，需要不断改良相关的设备和器械，使其可以匹配手术程序。目前很多国内学者在积极进行该领域的研发，可以直接进行灌注的内镜与适用于持续灌流模式耳内镜手术的术中水下能量设备也很快将投入临床应用中。