改良型强迫长期卧位法联合Gufoni法治疗向地性眼震型水平半规管良性阵发性位置性眩晕效果对照研究

耿学川，郑玉莲，杜继臣

(1.山东省博兴县人民医院神经内科，山东 博兴 256500；2.北京大学航天中心医院神经内科，北京 100049)

良性阵发性位置性眩晕(benign positional paroxysmal vertigo，BPPV)是最常见的周围前庭系统的疾病，其典型的临床表现为突发性、短暂性旋转感觉，常与头部位置改变相关，有时伴严重的恶心、呕吐，甚至影响日常生活，查体伴有典型眼震为特征。水平半规管良性阵发性位置性眩晕(HSC-BPPV)是仅次于后半规管良性阵发性位置性眩晕(PSC-BPPV)的临床亚型，而向地性眼震型良性阵发性位置性眩晕(HSCan-BPPV)占HSC-BPPV的80%[1]。

手法复位治疗是BPPV最主要的治疗方法。其中HSC-BPPV治疗方法中有Gufoni法、Barbecue法、强迫长期卧位法(Forced prolonged position,FPP法)等。临床中会遇到很多自主神经症状严重，或不能耐受可诱发眩晕症状动作的患者，以及耐受能力差的高龄患者，入院后不愿立即接受体位改变明显的复位治疗方法；我科采用了改良型FPP法联合Gufoni法治疗来治疗HSCan-BPPV，患者依从性高，缩短住院时间，收到了很好的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料：本次研究经过本院医学伦理委员会同意，选取我科2013年1月～2019年12月以来收治的80例HSCan-BPPV患者，随机分为两组。其中男30例，女50例；年龄26～85岁，平均年龄(55.0±14.6)岁。累及左侧半规管26例，右侧半规管54例。年龄、性别在两组中配比均衡，差异无统计学意义(P>0.05)有可比性。伴有脑出血、脑外伤、胸部外伤、卧床等造成活动受限的患者未纳入研究范围。

1.2诊断标准：HSCan-BPPV诊断标准参照《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南》(2017)标准[2]：①相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕(通常持续不超过1 min)；②眼震类型为如双侧Roll-test均可诱发水平向地性眼震(可略带扭转成分)，持续时间<1 min，则可判断为游离于水平半规管后臂内的管石症；③排除其他疾病，如前庭性偏头痛、前庭阵发症、中枢性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎、迷路炎、上半规管裂综合征、后循环缺血、体位性低血压、 心理精神源性眩晕等。

1.3治疗方法：我科采用改良型FPP法联合Gufoni法联合治疗HSCan-BPPV。第1天采取改良型FPP法，具体步骤如下：①由平卧位迅速向健侧翻滚135°，保持该体位3 h；②重新回到平卧位，休息10 min；③重复第一步骤，保持该体位2 h；④重新回到平卧位，休息10 min；⑤重复第一步骤，保持该体位1 h；⑥重新回到平卧位，完成所有治疗过程。第2天用Roll-test评估治疗效果；若存在眼震提示仍未痊愈，再行Gufoni法复位治疗。

1.4疗效评定：第2天采用Roll-test评估两组复位方法效果，做Roll-test 2次，以第2次结果为判断标准，向地性眼震明显减轻定为有效；眼震完全消失为痊愈。总有效率=(有效+痊愈)÷总例数×100%。

1.5统计学分析：结果应用SPSS 19.0软件分析，计数资料用率(%)表示，用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组治疗效果比较：患者入院后第1天随机分为两组，分为单纯药物治疗组为对照组，药物联合改良型FPP法治疗组为治疗组，第2天应用滚转试验(Roll-test)评估两种治疗方法的效果。结果见表1。

表1 两组治疗效果比较[例(%)]

2.2两组复位1次治疗效果比较：入院第2天根据Roll-test评估对照组及治疗组治疗效果后，对两组中未痊愈者采用Gufoni法进行手法复位1次，复位结束30 min后采用Roll-test比较两组患者复位后即刻疗效。眼震减弱为有效，眼震消失为治愈。结果见表2。

表2 两组复位1次治疗效果比较[例(%)]

3 讨论

水平半规管型良性阵发性位置性眩晕是仅次于后半规管型良性阵发性位置性眩晕发病率的类型；而水平半规管管结石型良性阵发性位置性眩晕是水平半规管型良性阵发性位置性眩晕主要的亚型[3]。理解耳石的来源可以更好地理解这种疾病的病因，许多理论证实脱落的耳石膜碎片是此病的罪魁祸首。从难治性良性阵发性位置性眩晕患者提取出的后半规管内容物，通过电子显微图可以看到许多自由浮动的耳石颗粒连接在一起，黏附在壶腹嵴胶冻状的基质上。这些图像为耳石来源假说提供了证据。椭圆囊来源的浮动的耳石颗粒是良性阵发性位置性眩晕的来源，而球囊来源的耳石颗粒很少参与其中，引起良性阵发性位置性眩晕临床症状，因为它们距离半规管的距离较远[4]。

良性阵发性位置性眩晕的病理生理机制如下：半规管是感受头部角加速度的感受器，每个半规管充满着内淋巴液，可以通过膜通道回到椭圆囊，另一端由壶腹嵴的具有弹性的胶状物质封闭隔离。感觉毛细胞的纤毛嵌入在壶腹嵴上，毛细胞将加速度刺激的机械能转换为生物电能，传输至中枢神经系统。每个毛细胞表面有60～110根静纤毛和1根动纤毛，外半规管的壶腹嵴上动纤毛靠近椭圆囊侧，静纤毛靠近半规管侧；前后半规管壶腹嵴动纤毛与之相反靠近半规管侧[5]。当内淋巴液流向动纤毛侧，静纤毛向动纤毛侧弯曲，毛细胞放电率增加呈现兴奋状态；内淋巴液流向静纤毛侧，动纤毛向静纤毛侧弯曲，毛细胞放电率减少呈现抑制状态。当耳石碎片掉落至水平半规管的长臂管道中，向患侧翻转时引起耳石颗粒或碎片向壶腹运动(兴奋性)，向健侧翻转诱发耳石颗粒产生离壶腹运动(抑制性)。向患侧翻转时内引起内淋巴液向壶腹运动，冲击感觉毛细胞，静纤毛向动纤毛弯曲，产生兴奋反应，那么健侧(对侧)产生抑制反应，根据Ewald第二定律，兴奋性反应的效应大于抑制性反应，引起支配患侧眼肌的内直肌收缩，对侧外直肌收缩，产生离地的眼肌慢相运动，由于机体的代偿作用，我们看到了向地性快相眼震。同样可以推理，当向健侧翻转诱发耳石颗粒产生离壶腹运动，患侧产生抑制性反应，健侧出现内淋巴液向壶腹运动，静纤毛向动纤毛弯曲，产生相对兴奋反应，根据Ewald第二定律，相对兴奋性反应的效应同样大于抑制性反应，引起健侧内直肌收缩，患侧外直肌收缩，产生离地的眼肌慢相运动，由于机体的代偿作用，看到了快相眼震即为向地性眼震，但是相对兴奋性反应小于直接兴奋性反应，所以眼震剧烈程度小于向患侧翻转时，因此我们推断向地性眼震剧烈侧为患侧。而当耳石颗粒或碎片黏附于壶腹嵴顶时，向患侧翻转诱发壶腹嵴帽因重力作用产生偏移，动纤毛向静纤毛弯曲，产生抑制反应，健侧为相对兴奋反应，产生朝向兴奋侧眼震，为离地性眼震；向健侧翻转时也会诱发腹嵴帽因重力作用产生偏移，这时静纤毛向动纤毛弯曲，产生直接兴奋反应，产生朝向兴奋侧眼震，为离地性眼震，根据Ewald第二定律，直接兴奋反应大于间接兴奋反应，向健侧翻转时眼震明显，因此我们推断眼震程度不明显者为患侧。

因此水平半规管型良性阵发性位置性眩晕在仰卧位头位改变时出现向地性或离地性眼震。向地性眼震(眼球震颤快相朝向地面)被认为是水平半规管管结石型良性阵发性位置性眩晕引起的，它有更多的临床经验及研究。而水平半规管嵴顶结石型症(HSCup-BPPV)出现离地性眼震(眼球震颤快相背离地面)[6]。

良性阵发性位置性眩晕手法复位治疗运用的原理：角加速度、惯性及重力作用[7]。遇到水平向地性眼震时，采取的复位方法有Baebecue法(被称为烧烤棍法)可以在水平半规管所在平面内移动耳石颗粒[8]。另一方法是Gufoni法[9]。一项随机对照试验显示Gufoni法和Baebecue法复位成功率比较(60.9%& 69.1%)[10]。Gufoni法是通过快速侧卧，利用惯性及重力作用，结合快速旋转头，再利用角加速度运动，使耳石快速回纳入椭圆囊。Barbecue法主要通过快速转头，利用角加速度运动，结合体位变动利用重力作用，从而使耳石逐渐向椭圆囊开口移动。Vannucchi等提出强迫长期卧位法(FPP)，是利用重力的沉积作用让耳石颗粒移动[11]。出现向地性眼震患者向眼震较弱的一侧(健侧)强迫卧位数小时，出现离地性眼震患者同样向眼震较弱的一侧(患侧)强迫卧位数小时。一项前瞻性观察研究发现强迫卧位法与Gufoni法复位成功率差异无统计学意义(76%与89%，P>0.05)[12]。2011年一项针对Baebecue法、Gufoni法及FPP法疗效的比较研究认为，Gufoni法及FPP法复位成功率(88.9%与75.8%)，均高于Baebecue法(38.5%)。有研究认为Baebecue法联合FPP法复位成功率可以提高至81%[13]。然而FPP法需要很长时间很难执行；有的研究要求患者保持健侧侧卧位持续12 h[14]。

改良型FPP法结合了FPP法与Baebecue法的长处，包括了FPP法的复位方法，利用重力的沉积作用使耳石颗粒回到椭圆囊；又结合了Baebecue法通过快速转动身体及头位，引起内淋巴液的相对流动，利用角加速度及重力作用使耳石颗粒更容易回到前庭。避免了FPP法长时间卧位劳累的缺点，同时避免了剧烈眩晕患者不能耐受反复体位变动的痛苦。

本研究表明，入院第1天采用改良型FPP法及药物治疗，与单纯药物治疗效果比较，有效率及治愈率均高于对照组。经过改良型FPP法复位后，第2天对没有痊愈的病人进行Gufoni法复位治疗，明显提高了治愈率。推测这种方法有较高的复位治愈率，与不断向健侧转头动作，使耳石颗粒容易松动，部分耳石颗粒回到椭圆囊有关，再次采取Gufoni复位时提高了复位成功率。本研究的治疗方法特别适用于自主神经症状严重，或不能耐受可诱发眩晕症状动作的患者，以及耐受能力差的高龄患者，有利于减少住院时间及费用，适合临床推广。