黄色肉芽肿性胆囊炎15例临床分析

黄永刚，顾卯林，朱景元，顾喜明，王恒杰

(南京中医药大学附属昆山市中医院外一科，江苏 昆山 215300)

黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatouscholecystitis，XGC)是一种以胆囊慢性炎性反应为基础，伴有黄色肉芽肿形成、胆囊壁出现重度增生性纤维化以及泡沫状组细胞为特征的良性病变，临床上并不罕见。XGC虽为炎性反应性病变，但具有破坏倾向，临床上不易诊断。现对我院2011年9月～2018年12月收治的15例XGC患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：江苏省昆山市肝胆微创外科2011年9月～2018年12月收治并手术的XGC患者15例。其中男9例，女6例，年龄44～74岁，平均(61.5±3.2)岁。病程2周～21年。患者均有右上腹疼痛病史，其中发热4例，黄疸3例。本次研究经过我院医学伦理委员会同意。

1.2实验室检查：肝功能异常3例，血脂升高3例，糖尿病2例，CAI99明显升高2例，大于100 U/ml。

1.3影像学检查：本组患者常规超声检查，15例均提示有胆囊结石伴胆囊炎，且超声显示胆囊壁均有不同程度增厚，厚度5～25 mm，7例提示胆囊占位性病变，胆囊癌可疑。为进一步明确诊断，上述7例患者行上腹部增强CT检查，均提示胆囊壁明显增厚，见图1。2例胆囊黏膜线均匀增强并见完整黏膜线。本组MRI检查6例，3例提示胆囊占位，胆囊癌可能，见图2。伴有胆总管结石2例。

1.4手术方式及术中所见：术中探查胆囊壁均僵硬增厚，部分患者胆囊与肝脏、大网膜、横结肠、十二指肠严重粘连，甚至形成致密坚韧团块，难以分离。胆囊三角组织致密，甚至局部冰冻样改变，解剖不清。本组15例中，7例行腹腔镜胆囊切除术(LC术)，3例开腹胆囊切除术，2例开腹胆囊切除+胆总管探查+T管引流术，2例行胆囊切除+胆囊床肝部分切除术，1例行胆囊切除+胆囊床肝楔形切除+肝十二指肠韧带淋巴结清扫术。

2 结果

2.1术后并发症：本组1例术后出现胆漏，经保守治疗后痊愈。其余病例恢复顺利，无严重并发症发生。

2.2病理检查结果：15例均确诊为XGC。大体标本见胆囊壁水肿明显，局限性或弥漫性增厚，胆囊壁内可见多处散在黄色或棕黄色结节，质软、大小不等，与周边界限不清，胆囊黏膜部分糜烂、溃疡形成，胆囊浆膜面可见有致密的纤维粘连。镜下可见黄色肉芽肿、增生性纤维化以及泡沫状组织细胞，见图3。

2.3随访情况：15例患者随访至今，治疗效果良好，无复发或癌变。

图1 CT提示胆囊壁增厚

图2 MRI提示胆囊壁增厚

图3 泡沫细胞、成纤维细胞和炎性反应细胞

3 讨论

XGC是一种良性但具有破坏倾向的胆囊慢性炎性反应，1976年由McCoy等首先报道[1]。XGC发病率低，仅占所有胆囊炎性疾病总数的0.7%～13.2%，临床医师对其认识不足。其发病机制尚不清楚，或因胆囊急性炎性反应和梗阻等综合因素引起[2]：胆道梗阻及胆囊急性炎性反应导致胆囊壁充血、水肿，局部坏死形成微小脓肿灶，胆囊内压力增高，胆汁沿着破裂的罗-阿窦或黏膜溃疡病灶不断渗入至胆囊壁，黏膜溃疡形成，胆汁进入胆囊壁并向组织间隙浸润，导致组织细胞对胆汁进行吞噬的炎性反应，吞噬胆汁中的胆固醇和磷脂，形成富含脂质的泡沫样组织细胞。随着病程进一步发展，炎性反应加重，细胞坏死，纤维组织大量增生，形成肉芽肿炎，致胆囊壁不断增厚，并与肝脏及临近脏器粘连、浸润。也有人认为高脂血症和糖尿病导致血管内血液黏稠度增高和 XGC 病例可见泡沫细胞及胆囊内黄瘤有关[3]。本组病例均有胆囊结石合并慢性胆囊炎，血脂升高3例，糖尿病2例。

XGC临床表现无特异性，与慢性胆囊炎、胆囊结石难以鉴别。主要表现为右上腹痛伴恶心呕吐，症状严重时出现黄疸、发热等胆管炎表现。本组病例中术前均表现为急慢性胆囊炎，且均合并有胆囊结石。

由于本病临床上缺乏特异性表现，又无特异性的血清学指标，本组中仅2例 CA199明显升高，术前诊断较为困难，因此影像学检查成为诊断XGC的重要依据。XGC胆囊黏膜线回声完整、胆囊壁内有低回声结节、腹腔无淋巴结肿大、病变血流信号不丰富，是B超下XGC的特征性表现[4]。多数学者认为增强 CT 可提高 XGC 诊断率[5]：胆囊壁均匀增厚，完整黏膜线，黏膜线均匀增强，黏膜下出现低密度结节是XGC在增强 CT 上的特征性表现；MRI的典型表现为胆囊壁不规则增厚增强，胆囊黏膜线呈“夹心饼干征”强化。 蔡涵晖等认为，对于辅助检查提示胆囊壁显著增厚，甚至有侵犯肝组织表现的患者，只要B超、CT及MRI有一项检查增厚胆囊内壁黏膜完整、光滑，即应考虑XGC的可能[6]。部分病例CT及MRI表现与胆囊癌影像相似，均可见胆囊壁增厚，增强后显示不均匀强化，胆囊与周围组织粘连紧密造成肿瘤侵犯假象，术前评估较易误诊。 近年来PET-CT 在XGC与胆囊癌之间有较好的鉴别诊断价值，但费用较贵，临床不能普及。

XGC确诊依赖于病理学及免疫组织学检查，显微镜检查显示出混有泡沫细胞、成纤维细胞和炎性反应细胞的特征性肉芽肿结构，被称为诊断XGC“金标准”[7]。但我们认为穿刺活检有腹腔出血或胆漏的可能，且确为恶性时可发生肿瘤细胞的播散或种植，活检组织较少，存在较高的假阳性或假阴性，故因慎重进行。目前还没有确切的流行病学证据表明XGC是胆囊癌的“癌前病变”。邱智泉等认为只能将XGC作为胆囊癌的重要危险因素[8]。研究表明，胆囊结石和长期炎性反应刺激是导致胆囊癌变的重要因素。基于炎性反应和癌症转化的关系，临床发现部分XGC可以与胆囊癌并存。

原则上一旦确诊或怀疑 XGC患者，应尽早手术，以免累及肝外胆管及邻近脏器。至于手术方式，对于胆囊炎性反应不重，胆囊壁增厚不明显 XGC 患者可考虑行 LC 术，对于胆囊炎性反应重，胆囊壁增厚明显，术前高度怀疑胆囊癌，Mirrizzi综合征，胆囊结肠或十二指肠瘘 XGC 患者，腹腔镜下难以完成，建议行开腹胆囊切除较好，并结合术中冰冻切片结果指导手术方式，避免不必要的扩大手术。