认知行为疗法对血液透析患者治疗效果的Meta分析

范炯同，苏 醒，秦殿菊

(承德医学院，河北 承德 067000)

血液透析是终末期肾病最主要的治疗方法。在我国，接受血液透析的患者数量已增长至44.7万人，且以9.7%的年增长率在增加[1-2]。血液透析患者容易出现生理和心理的过度应激反应，且因疾病相关并发症较多，预后较差，会使患者丧失治疗的信心，同时研究显示约有18%～75%的患者会发生营养及代谢紊乱，严重影响患者的生存质量[3-4]。认知行为疗法(Cognitive Behavior Therapy CBT)是通过认知重建来纠正认知偏差，同时给予行为干预和放松训练，达到消除患者不良情绪和行为的一种心理治疗方法[5]。已经在冠心病、癌症等患者的干预中取得了良好的效果[6-7]。目前，国内外关于CBT对血液透析患者治疗效果的研究逐渐增多，但尚缺乏统一的系统评价。因此，本研究通过Meta分析，以期对血液透析患者的认知行为干预效果做出评价，为其在临床中的应用提供循证依据。

1 资料与方法

1.1文献纳入与排除标准：纳入标准：①研究类型：随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)；②研究对象：年龄≥18岁，进行规律性血液透析治疗≥3个月的患者；③干预措施：干预组给予认知行为疗法；对照组给予常规护理；④结局指标：包括营养状况和肾功能。营养状况包括主观综合营养评定(SGA)、体质指数(BMI)和血清白蛋白(PA)水平；肾功能包括血清肌酐(Scr)和血尿素氮(BUN)水平；⑤文种限定：中英文文献。

排除标准：①无法获取全文的文献；②数据不全的文献；③重复发表的文献；

1.2文献检索策略：计算机检索PubMed 、Cochrane Library、中国知网、万方医学网、中国生物医学文献数据库，检索时间为建库至2019年12月。中文检索词为(“认知行为”OR“认知疗法”OR“行为疗法”)AND(“血液透析”OR“维持性血液透析”OR“肾透析”)。英文检索词为(“cognitive behavioral”OR“cognitive therapy”OR“behavior therapy”OR“CBT”)AND(“hemodialysis”OR“haemodialysis”OR“renal replacement therapy”)。采用主题词和自由词相结合的方法进行检索，并追溯纳入文献的参考文献进行手工检索，查找可能符合纳入标准的文献。

1.3文献筛选、资料提取和质量评价：由两名研究者根据纳入和排除标准独立检索文献，然后将检索出的文献导入Endnote软件进行去重，通过阅读文题和摘要进行初筛，阅读全文进行复筛，最后对纳入的文献进行资料提取并交叉核对，提取内容包括文献基本资料、研究对象特征、干预措施、干预时间、测评时间和相关结局指标。采用Cochrane手册5.1.0版的RCT风险偏倚评价标准对纳入文献质量进行独立评价，评价内容包括：①随机序列产生方法；②分配隐藏；③盲法；④结果数据的完整性；⑤选择性报告研究结果；⑥其他偏倚。若完全满足质量标准，即发生偏倚的可能性最小，文献等级为A；若部分满足质量标准，则发生偏倚的风险为中度，文献等级为B；若完全不满足，则发生偏倚的可能性较高，文献等级为C。当出现疑问或分歧时通过与第三名研究员商议解决。

1.4统计学方法：采用RevMan5.3软件进行Meta分析。通过X2检验评价纳入研究间是否存在异质性，若P≥0.1，I2≤50%表明异质性可接受，选择固定效应模型进行分析；若P<0.1，I2>50%表明异质性较明显，选择随机效应模型进行Meta分析。对于二分类变量采用比值比(OR)、连续型变量采用均方差(MD)或标准化均数差(SMD)进行计算，采用95%可信区间(95%CI)分析合并效应量的大小[8]。

2 结果

2.1纳入研究的一般情况：初检出相关文献574篇，经EndNote去除重复文献后获得446篇，阅读文题和摘要后去除明显不符合纳入标准的文献后获得134篇，进一步阅读全文后排除128篇，最终纳入文献6篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入研究基本特征及质量评价：纳入的6篇文献中，共包括661例研究对象，其中干预组349例，对照组312例。对纳入文献进行质量评价显示，质量等级均为B级[9-14]，有4篇文献[10，12-14]描述了随机分配方法，在分配隐藏及研究对象盲法的使用方面6篇文献均未提及。此外，各项研究均进行了基线比较，6篇文献[9-14]的对照组和干预组基线资料均具有可比性。详见表1。

2.3Meta分析结果：

2.3.1CBT对血液透析患者营养水平的影响

2.3.1.1主观综合营养评定(SGA)：2篇文献报道了认知行为疗法对SGA的影响[11-12]，共纳入263例患者。异质性检验显示，各研究间无明显异质性(P=0.99，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。见图2。

2.3.1.2体质指数(BMI):3篇文献报道了认知行为疗法对BMI的影响[10-12]，共纳入443例患者。异质性检验显示，各研究间存在异质性(P=0.005，I2=81%)，采用随机效应模型进行分析。见图3。

2.3.1.3血清白蛋白(PA)：3篇文献报道了认知行为疗法对PA的影响[10-12]，共纳入443例患者。异质性检验显示，各研究间无明显异质性(P=1.00，I2=0%)，，采用固定效应模型进行分析。见图4。

表1 纳入文献基本特征

图2 CBT对SGA影响的Meta分析

图3 CBT对BMI影响的Meta分析

图4 CBT对PA影响的Meta分析

2.3.2CBT对血液透析患者肾功能的影响：

2.3.2.1血清肌酐(Scr) ：3篇文献报道了认知行为疗法对Scr的影响[9,13-14]，共纳入218例患者。异质性检验显示，各研究间存在异质性(P=0.01，I2=78%)，采用随机效应模型进行分析。见图5。

图5 CBT对Scr影响的Meta分析

2.3.2.2血尿素氮(BUN)： 3篇文献报道了认知行为疗法对BUN的影响[13-14]，共纳入218例患者。异质性检验显示，各研究间无明显异质性(P=0.93，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。见图6。

2.3.3敏感性分析和发表偏倚评价：本研究采用将结局指标中研究对象逐个剔除的方法进行敏感性分析，结果显示除Scr外合并效应量均未发生明显变化，提示对于营养状况和血尿素氮指标的结论具有较好的稳定性，而对于血肌酐这一指标的结果不够稳定，有待今后开展更高质量的文献来探讨。由于本次研究纳入文献均未超过10篇，所以未做发表偏倚评价。

图6 CBT对BUN影响的Meta分析

3 讨论

认知行为理论认为，认知决定着行为的产生，且行为的改变也会影响认知的改变。认知行为疗法将重点放在患者不合理的认知上，通过改变患者对事物的看法和态度来改变患者行为[15]。研究显示，接受血液透析的患者往往更容易出现认知障碍，他们在方向感、注意力、记忆力以及执行能力方面都有明显的缺陷，从而表现为焦虑、抑郁、对生活失去信心等负性情绪以及依从性差等不良行为[16]。所以，对患者心理干预的重点应该是让血液透析患者及家属对疾病基本知识、透析治疗方法和日常生活中围绕患者发生的各种问题形成正确的认知，提高患者的自我管理能力和依从性，从而改善治疗的效果。

本研究显示认知行为疗法能显著改善血液透析患者的营养状态，减轻营养不良的发生。由于长期的透析治疗引起的消化功能紊乱、严格的饮食限制以及对营养相关知识的缺乏导致血液透析患者大多存在蛋白质-营养不良[17]。认知行为疗法对患者营养状况的干预首先通过纠正患者对不良饮食习惯和营养重要性的错误认知，向患者传递科学的信息，让患者以正确的观念取代不正确的观念，让患者有意识控制自身的行为，纠正错误的饮食习惯同时进行正确饮食行为的强化，以此来减轻其他因素和营养不良之间的恶性循环，维持健康的信念和行为，从而改善患者的营养状况[18]。

本研究显示认知行为疗法能显著减低血液透析患者血肌酐和尿素氮水平，改善患者肾功能。认知行为疗法通过加强对相关知识的指导，改变患者错误的认知，建立正确的信念与情绪表达方式，并对患者的日常行为做出个体化干预，同时对其家庭成员进行干预，提高患者治疗的信心及自我管理能力[19]。在认知行为干预前首先确定患者存在的问题和障碍，而后通过干预增加患者改变行为的动力，可以有效改善其对治疗方案的依从性[20]，从而增强透析治疗效果。

研究的局限性：本次研究仅纳入中英文文献，可能存在文献收录不全的情况；纳入的文献大部分分配隐藏和盲法未描述，文献质量一般，故可能存在一定的选择偏倚；由于敏感性分析显示血肌酐这一指标的结果不够稳定，因此，尚需高质量的文献进一步验证。