APP下载

管窥丑时阴阳变化对临床的指导意义*

2021-04-17马坤庞晓晨张涛于磊卢艳

中医学报 2021年12期
关键词:厥阴灵枢伤寒论

马坤,庞晓晨,张涛,于磊,卢艳

1.天津市滨海新区中医医院,天津 300451; 2.天津中医药大学,天津 300193

基于中西方文化的不同,中西方对于时间最初的认识亦存在差异[1]。西方哲人侧重于从本质来认识时间,从哲学鼻祖泰勒斯开始,到毕达哥拉斯、亚里士多德、柏拉图都坚持循环时间观,认为时间是天球的运动[2-3]。东方先哲注重从观察阴阳转化的角度认识时间[4-5],这一点从《素问·四气调神大论》可以看出:“春三月,此谓发陈。天地俱生,万物以荣……夏三月,此谓蕃秀。天地气交,万物华实……秋三月,此谓容平。天气以急,地气以明……冬三月,此谓闭藏。水冰地坼,无扰乎阳”[6]。《灵枢·营卫生会》曰:“故曰日中而阳陇,为重阳,夜半而阴陇为重阴,故太阴主内,太阳主外,各行二十五度分为昼夜。夜半为阴陇,夜半后而为阴衰,平旦阴尽而阳受气矣。日中而阳陇,日西而阳衰,日入阳尽而阴受气矣”[7]。先贤将一天分为十二时辰,而丑时便是两个十二时辰的连接点,具有结束与开启的双重职能,在中医辨证论治体系内具有极为特殊的意义和地位[8]。

1 从肇始源流阐释“丑时”的意义

华夏大地在夏、商、周时期就已经发现一年有十二个朔望月。从出土的甲骨文看,殷时已有记日和完整的干支表[9]。清代顾炎武《日知录·古元一日分十二时》曰:“古无一日分十二时之说……自汉以下,立法渐密,于是一日分为十二时,概不知始于何人,而至今遵用不废”[10]。清代赵翼在《陔馀丛考·一日十二时始于汉》中说:“古时本无一日十二时之分……以其一日分十二时,而以干支为纪,盖太初历改正朔之后。历家之术益精,固定此法”[11]。可见,关于十二时辰的肇始可以追溯到汉代。时至西汉中后期,平旦、日中、日晡等的计时方式由于种种原因,逐渐被以太阳在天穹运行方位的计时方式所代替[9]。《素问·生气通天论》曰:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰,故天运当以日光明”[6]。可见,人体阴阳转换(阳气的运动)与太阳运行关系密切,与时间流逝息息相关。

时间在中国传统医学中是非常立体的概念[12],并非单纯的数字,如丑时并非仅是时辰的名称,其背后对应的是太阳在天穹中的某个方位,昭示的是人体某种阴阳转换的状态。

2 从字义阐释“丑时”的功能

成熟于商代的汉字具有五千多年的演变历史[13],其字音藏意,字形通理[14],所以用“丑”字命名一个时辰,必定说明此时(阴阳转换势态)与“丑”字所表达的含义有关。

“丑”字,《汉书·律历志》曰:“孳萌于子,纽牙于丑”[15];《说文解字》曰:“纽也”[16];《说文解字注》曰:“纽也。寒气自屈纽也”[17]。可见丑字的意思主要是作“纽”解,而“纽”字在《博雅》中意为:“束也”[15]。《说文解字注》曰:“系也……一曰结而可解……缔者,结不解也”[17]。

通过《说文解字注》对“纽”的解释,极为传神地运用取类比象的方法描绘了“丑”字的两层含义:一者为束缚、捆绑的意思。此意较好理解,比较直观。“孳萌于子,纽牙于丑”描述自然界的阳气经过子时的涵养、滋润,已经逐渐出现萌发、升腾的趋势,趋势虽现,但仍需慢慢积蓄能量,如同植物嫩芽已经在种皮内形成。“纽牙于丑”表达阳气萌发、升腾的趋势逐渐壮大,出现与外界阴寒抗争的趋势,但仍不足以冲破阴霾的状态。如同植物种子皮内的嫩芽随着生长,出现要冲破种皮束缚的状态,此时外皮对于嫩芽是一种“捆绑,约束”。《史记·律书》曰:“丑者,纽也,言阴气在上未降,万物厄纽,未敢出也”[18]。此时弱阳力量尚弱,不能操之过急,需要慢慢壮大自己,否则必将“拔苗助长”。二者为升腾、萌发的意思。即“结而可解”的蕴涵之意。说明阴寒的束缚即将解除,自然界阳气的升发之势已然不可阻挡,阴霾终将散去,阳气即将扶摇直上。如同种子的嫩芽终要“破壳”,最后冒地而出。

“丑”字之意如上所述,丑时之阴阳变化也当具此两端。一者,强阴束于弱阳之外,弱阳欲展之势被厄陷于缧绁,束身就缚之意;二者,弱阳虽无法立刻冲破阴霾,但阴降阳升之势已不可阻挡,阳气指日可待地勃发生机,辞旧迎新之意。

3 从时辰阐释“丑时”的功能

《说文解字》释丑为:“十二月,万物动,用事”[16]。将“丑”对应十二月。《内经知要》曰:“子午卯酉,天之四正也……以一日分四时,则子午当二至,卯酉当二分,日出为春,日中为夏,日入为秋,夜半为冬也”[19]。结合《灵枢·顺气一日分为四时》中:“以一日分为四时,朝则为春,日中为夏,日入为秋,夜半为冬……”[7]圣贤通过观察发现,一日的清晨、正午、黄昏、傍晚,与一年的春季、夏季、秋季、冬季阴阳变化趋势相同,可将二者划等号[20],所以十二月、丑月与丑时相同。

阳主动,由于自然界阳气的升发,万物逐渐阳气充盈而出现苏醒的趋势。观上文“丑”字包含两层含义,通过“万物动”的意思,可知“丑”字应更侧重第二层意思,为欣欣向荣之象,表明阳气即将冲破阴束,发挥作用。

《素问·金匮真言论》曰:“平旦至日中,天之阳,阳中之阳也;日中至黄昏,天之阳,阳中之阴也;合夜至鸡鸣,天之阴,阴中之阴也;鸡鸣至平旦,天之阴,阴中之阳也”[6]。故丑时亦称鸡鸣,此时天未亮、夜尚浓,天地混沌,阳被阴束,虽阳进阴退的势态已显,万物仍为阴所主[21],但黎明已迫近,阴尽阳生的转换势头不可阻挡。《灵枢·口问》云:“阳气尽,阴气盛,则目瞑;阴气尽,而阳气盛,则寤矣”[7]。鸡鸣之时,由寐转寤,虽刚刚觉醒思维尚不清晰,肢体尚不灵活,但醒后微动四极,阳气即由收藏转为释放。

4 从六经病欲解时阐释“丑时”的功能

六经病欲解时是《伤寒论》中六条[22](第9条,第193条,第272条,第275条,第291条,第328条)格式完全相同条文的合称,与提纲证遥相呼应,相互为释[23]。

《素问·生气通天论》曰:“阴平阳秘,精神乃治,阴阳离决,精气乃绝”[6]。主宰生命从健康到死亡的核心便是阴阳的关系[24]。在机体由于阴阳乖张(或阴升阳降异常,或阳升阴降异常、或阳出阴入异常、或阴出阳入异常)而患病后,十二时辰中,阴阳循环往复中的某一时刻,势必能够促进乖张的阴阳恢复正常,而此阴阳状态就是疾病欲解所需,故此阴阳状态所对应的时辰便是欲解时。即六经病均会在一日中某时段出现向愈的趋势,此种趋势表面上是由、且仅由时间所主导,与治疗用药无关[25]。

《伤寒论》六经病欲解时中,丑时同为太阴、少阴、厥阴的欲解时。说明在太阴病、少阴病、厥阴病的诸多阴阳乖张变化中,有相同的阴阳异常因素,所以才会均在丑时出现欲解的状态[26]。三阴同为阳入阴出,而太过、不及均会导致疾病的发生,当阳入阴出之势头太过,势必发生阴阳升降出入的异常,导致阳气不能升发,阴气不能收藏,引起《素问·六微旨大论》所谓:“出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危”[6]。故此时需要逆转阳入阴出的趋势,恢复《素问·生气通天论》所谓:“故阳气者,一日而主外,平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭”[6]的状态。丑时的阴阳特点,恰恰符合这种逐渐冲破束缚,升提阳气的状态,所以其为三阴病共同之欲解时[27]。

虽然三阴病欲解时相互重叠,但是每经病欲解时的第一个时辰,是最符合该经病特点的时辰。如太阴病为亥时,少阴病为子时,厥阴病为丑时[28]。可见丑时的阴阳状态应与厥阴病的阴阳状态相反。清代俞根初《通俗伤寒论·第一章伤寒要义·第十节六经总诀》曰:“以六经钤百,为确定之总诀”[29]。清代柯琴《伤寒来苏集·伤寒论翼》曰:“仲景之六经,为百病立法,不专为伤寒一科,伤寒杂病,治无二理,咸归六经之节制”[30]。至今关于六经实质仍无定论,而据统计,六经实质有41种假说[31]。历代医家认可度最高的便是经络说和脏腑说,前者代表之医家为最早用“六经病”命名三阴三阳病的宋代朱肱,其在《活人书》中开篇即云:“治伤寒者先须识经络,不识经络,触途冥行,不知邪气之所在”[32]。后者认为:“《伤寒论》六经,是为认识外感疾病的需要,在脏象学说的基础上,对人体功能作出的另一层次的概括[33]”。而经络又可以认为是脏腑功能的外延[34-35]。所以《伤寒论》中厥阴应该包含肝的功能。

《素问·六节脏象论》云:“肝者,罢极之本,魂之居也”[6]。《素问·阴阳应象大论》曰:“金木者,生成之终始也”[6]。可见,“罢极之本”“生成之始终”当为厥阴特性之一。结合清代周学海在《读医随笔》中的描述:“肝者贯阴阳,统血气,居贞元之间,握升降之枢者也”[36],说明了“罢极之本”在阴阳转枢中极而复返的作用。“生成之始终”犹月之晦而始朔,体现了阴尽阳生之理[37],即让一个循环到此为止,转而开启另一个崭新的循环,新旧交接之谓也。

所以厥阴,也就是丑时的阴阳状态是两个完整十二时辰阴阳循环的衔接,是新旧交替的“枢机”,阴阳升降的关隘之所在。

5 从开阖枢阐释“丑时”的功能

开阖枢始见于《素问·阴阳离合论》《灵枢·根结》。《素问·阴阳离合论》论述了开合枢的定义和主要生理功能[6]。《灵枢·根结》论述了开合枢的重要性和病理表现[7]。丑时与开阖枢并无直接关系,但由于丑时与厥阴关系密切,故厥阴在开阖枢中的功能,便是丑时所发挥的功能。

《素问·阴阳离合论》曰:“三阴之离合也,太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢”[6]。言及厥阴的阖机之用,需从厥阴之性谈起。《素问·至真要大论》曰:“帝曰:厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也……帝曰:幽明何如?两阴交尽故曰幽”[6],此处“两阴”指的是太阴和少阴。“幽”在《说文解字》意为:“隐也”[16],即隐而不见之意。所以,厥阴的主要功能就是让太阴、少阴之本性隐而不见。太阴、少阴虽都以阳气释放为用,但二者的本性均为“纳阳吐阴”。厥阴阖机是即将“纳阳吐阴”,即阳气收藏、阴气释放的势态隐而不显,取而代之的是阳气释放、阴气收藏的状态。也就是《灵枢·营卫生会》所言:“夜半为阴隆,夜半后而为阴衰”[7],此处的“阴衰”便是厥阴阖机之用。

若厥阴阖机功能正常,则阴入阳出转化顺利,阳气由收藏的状态顺利转为释放的状态,机体得以温煦。若厥阴阖机功能异常,阴阳交接不畅,便会在阴阳经相互交接处(手足末端)出现阳气失于温煦,即厥冷的症状。如《伤寒论》第337条:“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也”[22]。整个厥阴篇共56条原文,与“厥”相关的有52条,足以说明“厥”这一症状在厥阴篇地位之重要。若病情进一步发展,则出现《灵枢·根结》所言:“五脏六腑,折关败枢,开阖而走,阴阳大失,不可复取”[7]。即水火格拒,阴阳相离。更有甚者精气乃绝,生命垂危,所以在厥阴篇预后共有8条原文,其中6条为死证、难治证。

阖机的异常可具体分为太过、不及两端。阖机不及,在内之阳郁结不出,不得伸展,化热则“烦”;在外之阴不得纳入,停于体表,则“肤冷”,故而形成“伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者”[22]。若阳郁渐重,化热愈烈,则易出现提纲证中“心中疼热”。阖机太过,阴入阳出过度,则易形成上热下寒证。如《伤寒论》第359条:“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之”[22]。或表热里寒证,如《伤寒论》第377条:“呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治,四逆汤主之”[22]。

可见厥阴所主之事,为沟通表里、上下、内外、阴阳,把控阴阳转枢的协调,所以丑时实为阴阳交接转换程度之“掌舵者”,其功能有二:一者,此阴阳转换又将是下一个阴阳循环的开始,故而丑时的状态,决定了下一个阴阳循环的良莠;二者,此阴阳转化是表里、上下、内外、阴阳融会贯通的重要“节点”。

6 从十二消息卦阐释“丑时”的功能

十二消息卦又称十二辟卦,见于西汉象数易学家孟喜所著《卦气说》[38]。十二消息卦反映了自然界十二个月的阴阳消长关系。根据《灵枢·顺气一日分四时》及上文所论可知,十二消息卦与十二时辰相互对应,故丑月与丑时皆对应临卦()。

临卦在《周易六十四卦浅解》中释为:“以尊适卑为临,有进逼之义,二阳侵长以逼于阴”[39]。“逼”在《说文》中意为:“近也”。《广韵》中意为:“迫也”[15]。此时二阳爻位于四阴爻之下,且其之后的泰卦()已是阴阳爻数相同,可见临卦有阳爻数量逐渐增加,逼近阴爻数量的趋势。

丑时临卦有临界和迫近两重含义,临界之意体现在尚未到达某种状态(阴阳势均力敌),但无限靠近(阴阳悬殊甚微)之性;迫近之意体现在“兵临城下”“迫在眉睫”。此时阳入阴出之势已尽,阳气渐旺,紧逼“铩羽”之阴气的态势已不可扭转。这与上文“丑”字的双重含义类似。

7 “丑时”临床应用

《道德经·二十五章》曰:“人法地,地法天,天法道,道法自然”[40]。“道”为宇宙自然的规律,即自然界阴阳变化的规律。若以此来阐述《孟子·公孙丑下》中的:“得道者多助……多助之至,天下顺之”[41]中的“道”,可以将其解释为:若能明确天地间阴阳运行的规律,便可在治疗时有所裨益,而最大的好处便是借此辅助诊断、辅助治疗疾病。如此方为天人合一的“大道”。《素问·至真要大论》曰:“岐伯曰:审察病机,无失气宜,此之谓也”[6]。张志聪曰:“六气之所宜”[42]。“宜”在《广韵》中意为:“适理也。”[15]“理”在《说文》中意为:“治玉也。”《说文系传》曰:“物之脉理,惟玉最密,故从玉”[15]。可见,“宜”是顺应事物发展的脉络之意,这里当是顺应六气的变化。六气的产生与变化是天地间阴阳运行的结果。以此角度观之,“六气之所宜”便是天地间阴阳变化之所宜,所以“无失气宜”应解释为顺应天地间阴阳变化的脉络。只有真正把握气宜,才能“得道多助”。故临床常根据药物作用趋向,择时治疗,以增加临床疗效[43]。

7.1 指导辨证用药厥阴病症状复杂多样,单从《伤寒论》厥阴病提纲中来看:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”[22]。其症状涉及极广,有类似阳明病的欲饮水,类似少阳病的不欲食,类似少阴病的心中疼热……[44],临床若想辨证准确实属不易。

曾有报道:患者男,苦于后背部燥热多年,每于下半夜发作,痛苦不堪,西医检查未见明显异常,遍访国内名医诊治,不能收效。顾植山根据“下半夜发生”这一特点,果断诊为厥阴病,予乌梅丸加减治疗,多年顽疾一剂即愈[45]。

可见,当症状纷繁,莫衷一是时,将疾病症状波动的时间作为辨证因素,纳入辨证考量体系,可以提升辨证效率,增加准确度。上述方法十分值得借鉴,可将丑时症状波动作为临床辨证厥阴病的重要线索之一[46]。

7.2 指导针灸选穴《灵枢·五乱》曰:“经脉十二者,以应十二月。十二月者,分为四时”[7]。《针灸学·子午流注针法》曰:“地支配脏腑是以一天十二地支与脏腑相配,是‘纳支法’的基础之一,人身气血运行,从中焦开始,上注于肺经,经过大肠、胃、脾、心、小肠、膀胱、肾、心包、三焦、胆、肝,再流注于肺,这个流注是从寅时开始”[46]。可知在子午流注体系内丑月、丑时所主之经脉为足厥阴肝经。故丑时为唯一一个十二经脉流注次序(厥阴肝经)与六经病欲解时(厥阴病)相重合特殊时刻。

《灵枢·顺气一日分为四时》曰:“病时间时甚者,取之输”[7]。可知当丑时出现症状波动时,可以选择足厥阴肝经的穴位进行治疗。《素问·刺热》曰:“肝热病者,小便先黄,腹痛多卧,身热。热争则狂言及惊,胁满痛,手足躁,不得安卧”[6]。诸证之中“不得安卧”为困扰肝病患者的常见症状之一,此类失眠常在丑时出现,以入睡困难、噩梦纷扰、易醒、醒后入睡困难为主证[8]。《一针疗法》[47]中提出,针刺太冲穴可以治疗丑时失眠。曾有临床报道,针刺太冲穴治疗9名丑时失眠的卒中患者,有效率达88.9%[48]。

可见,当丑时出现某些症状,尤其是失眠时,可以先考虑是否肝出现问题,进而选择肝经腧穴,尤其是太冲穴进行针刺治疗[49-50]。

猜你喜欢

厥阴灵枢伤寒论
General principle of high-quality academic development of traditional chinese medicine: “carrying on the essence,while pursuing innovations”
“两阴交尽谓之厥阴”奥谚解
《素问》《灵枢》引用、解说关系初探
《伤寒论》六经溯源与理论浅析
《伤寒论》实为115方
从“欲解时”论乌梅丸治厥阴病
浅论厥阴病之实质❋
A Patient with End-stage Respiratory Failure Gets Recovery from Mechanical Ventilation by Utilization of Chinese Traditional Medicine
解读厥阴病辨证论治体系※
《黄帝内经》中“阴阳”的整理与分类