《黄帝内经》“火郁发之”辨治癌病探微*

黎斌怡，魏丹丹，翟怡然，蒋士卿

河南中医药大学，河南 郑州 450046

“火郁发之”首见于《素问·六元正纪大论》，是篇中五郁治法之一，是针对火郁证的治疗大法[1]。其自《黄帝内经》提出后，经后世张仲景的进一步发挥，李东垣的扩充和丰富以及明清张景岳、叶天士等诸家的灵活贯通，逐步形成了证、机、法、方高度一致的治病理论体系。“火郁发之”是中医经典的治病法则，颇受历代医家的重视，如基于该治病理论而创立了补中益气汤、升降散、清胃散等一系列名方。现代医学认为，部分癌病可归属于中医风、痨、臌、膈四大难治之证，而“火郁发之”运用于癌病的治疗在历代文献均有较为翔实的记载，证明了该理论在癌病的临床治疗中意义重大[2]。现将其发展的历史源流，治疗癌病的理法以及结合癌病病期、病性、病位等不同的临床运用进行浅述。

1 “火郁发之”历史源流

“火郁发之”是《黄帝内经》首次提出，后世张仲景也将其思想发挥并扩展应用于外感杂病的治疗当中，如《伤寒杂病论》中的麻黄汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、大青龙汤等，或以麻黄辛温走表开腠理，使热从汗解；或投石膏辛凉透达，清肃内热，但总的来说也多停留在“发谓汗之，令其疏散”的层面[3]。因此，张仲景对“火郁发之”的认识和运用是较为单一和局限的，同时也限制了以其为代表的伤寒学派对温热疾病的深入研究。“火郁发之”发生质的飞越有两个历史阶段：一是以李东垣为代表的重中气、升阳气、泻阴火的学术思想进一步升华和发挥，二是随着以叶天士为主要代表的温病学派不断发展和壮大，银翘散、桑菊饮等大量名方被创立，这样才将“火郁发之”丰富成多层次、立体化、更客观的治病理论，逐步形成了升阳散火治病大法。

总的来说，升阳散火法的立法依据是源于“火郁发之”。刘完素认为，表里诸热证皆可归于阳气怫郁，提出可根据火热程度选择清热剂以解怫热郁结诸症[4]。张从正脱离仲景为汗法立新意，创砭石出血法治疗血热壅盛于上的诸多疾病[5]。据此笔者认为，“火郁发之”最开始应是本着内伤杂病的治疗而设，而非仅为伤寒表证汗法单一之用。因为，自王冰注解其为“发谓汗之，令其疏散”之后，直到李东垣之前的数百年间，“火郁发之”的治则并没有得到历代医家的广泛应用[6]。而李东垣在阐发火郁汤的证治机理，创升阳散火法之后，“火郁发之”的深刻含义才被逐步揭示。之后，该理论随明清等后世温病学派的发展，卫气营血辨证、三焦辨证相继被提出，方药进一步配备完善，时至今日其才成为理法方药完备的治病法则。

2 火郁致癌病机探微

朱丹溪《格致余论》曰：“忧怒抑郁，朝夕积累，脾气消阻，肝气积滞，遂成隐核……又名乳岩[7]。”尤怡《金匮翼·积聚统论》曰：“凡忧思郁怒，久不能解者，多成此疾[8]。”王肯堂《医学津梁》曰：“忧郁不解，思虑太过，忿怒不伸，惊恐变故，以致内气并结与上焦而噎膈之疾成矣[9]。”我们从上述可以发现，“乳岩”“积聚”“噎膈”虽病位、病名不同，但同属癌病范畴。而且从以上医家论述癌病的病机来看，多从情志郁怒阐发致积生癌的病理机制，是气机郁结在内为癌病发病的始动因素，有“木郁”致癌的思想，但仔细琢磨可见其后均有“朝夕积累”“积滞”“久不能解”“内气并结”等字句。这些均表明癌病的发生发展具有一定的时间跨度，存在郁而不解，郁后日久生变的核心机理，并非“木郁”单一所致。

气以顺为贵，以郁为失，若气机逆乱，壅滞不通，怫郁于内，可致真气郁结不散，所谓“气有余便是火”，由于气机不利加之真气内结，精微物质运化不力，日久则变生痰瘀等物，受邪火炼之，日久不解则生积变癌，结聚成害。亦如《医碥》所言：“郁者，滞而不通也，百病皆生于郁，人若气血流通，病安从作，一有怫郁，当升不升，当降不降，当化不化，或郁于气，或郁于血，病斯作矣[10]。”这个就是癌病因郁而生，久则有热，热炽化火，邪火久炼生癌，存在积结内变的核心机理。

3 “发之”为治癌之法

3.1 “发之”即升阳散火法因为“火为热之极”“六气皆从火化……五志所伤皆化为热”，所以发病是先有情志不遂致“郁”，引起枢机不利，然后才导致蕴久生热，热盛炽而化邪火。此时火邪已成，仅以“木郁达之”为纲，调整枢机已非适时之用。首要应是通过宣通、疏导、透达、升散等方法因势利导，使内热得清，邪得外出，才能达到郁解热散，阴平阳秘的目的，才是“发之”的本意，也是升阳散火法的具体治疗法则[11]。

3.2 升阳散火法治癌理法结合火郁致癌的认识，升阳散火法在癌病的应用中也必须遵循阳喜升腾之性，通过因势利导，散邪外出。《证治汇补》云：“火郁治法……如腠理外闭，邪热内郁，则解表取汗以散之；犹如生冷抑遏，火郁于内，非苦寒沉降之品可治，则用升浮之品，佐以甘温，顺其性而治，势穷则止，此皆发之之义也[12]。”所以只要切中和把握好疾病的火郁病机，治疗即可灵活变通，并非一见火邪便用苦寒渗泄之品降火泻热。张介宾对“发”的相关论述已突破汗法之局限，如在《类经》中论述该法为：“发，发越也，凡火郁之病，为阳为热之属也……凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也[13]。”朱震亨《丹溪心法》以“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁[14]”为指导创立的越鞠丸，可通治全身六郁所致之积。清代杨栗山的升降散，以其升降皆具，可使内郁之火分消走散，故该方在癌病等治疗方面颇受蒲辅周、赵绍琴等著名医家所推崇[15]。国医大师贺普仁根据“火郁发之”，利用火针疗法的引气和发散之功，外散火热毒邪，以慢针法治疗癌病，都颇具疗效和中医特色[16]。这些都证实了从“火郁发之”衍生而成的升阳散火法在癌病的治疗过程中发挥着极其重要的作用。

4 升阳散火法治癌新认识

肿瘤微环境是肿瘤发生、发展的重要因素，是肿瘤学研究的重要领域之一，而干预肿瘤微环境也成为治疗恶性肿瘤的焦点。中医认为，火郁日久会出现气滞、血瘀、痰聚、湿阻，严重影响肿瘤微环境[17]。肿瘤炎性微环境中存在大量的生长因子、细胞趋化因子和各种蛋白水解酶所产生的免疫反应，都有利于肿瘤细胞的增殖、侵袭、血管生成以及对放疗、化疗的抵抗[18]。有研究证实，改善肿瘤微环境确实能够减少肿瘤所致的死亡[19]。多类中药成分具有改善肿瘤微环境的作用，如槐树碱可通过抑制巨噬细胞分泌的肿瘤坏死因子来减轻肿瘤恶病质症状，牛黄中的去氧胆酸能抑制N-甲酰肽介导的中性粒细胞趋化性和钙通道的活性。这些中药成分可以从阻滞癌细胞增殖周期、减轻炎性反应、保护细胞免受致癌物质损伤等多方面遏制肿瘤的恶化[20]。

“火郁发之”及升阳散火法的核心是顺应阳喜升腾之性，通过因势利导，散邪外出，使火郁内清外散。因火郁既有外邪、内因所成不同，又有实邪、久虚导致之异；既有脏腑之别，又有病位、病性之差。所以相对应的升阳散火法必然是灵活变通的，火郁在上焦需要发之，而中焦脾胃以及下焦之变同样可用。如李东垣的清胃散，方中升麻长于清散胃经实热，透散火热于外，就是中焦火郁外发的典型。同时用药上并非仅限于升麻、薄荷等清透之品，扶益中阳之药同样可以使用，如补中益气汤中人参、黄芪、炙甘草等均具有甘温之性，方中升麻、柴胡仅少少佐之以引阳明、少阳之气上行，但其“甘温除热”之用却成为后世治疗虚劳诸病之典范。其中之理皆因该“郁热”为内伤脾胃而致阳气亏虚不得升散，内郁而成的一种特殊类型的虚热，故兼具火热表现和脾胃阳气虚陷症状。只有通过扶益脾土，升举脾胃下陷之气，才能散发中焦阳郁热邪，此热邪即李东垣所言之“阴火”。所以，以上不同的用法用药说明升阳散火法的具体应用非常灵活，只需切中病机即可用之。亦如刘完素所言“随其浅深，察其微甚，视其所宜而治之”。

同时升阳散火也应分而论之。“升阳”是顺应阳气性喜升腾、恶遏伏之性及内郁火热“上炎下传”之势，“散火”是结合火热之势、火热之位、火热之因的不同，因势利导，透散邪热，纠正阴阳平衡。在应用方面要顺应内郁邪热上扰之势，向上、向外升散透发；把握郁火自上而下的传变趋势，向下、向内降泄其势，导热下行；并结合成因及火邪虚实的不同，顺其性而治之，以穷之根本。如热自外来，从表散；热自内生，从内清；若腑实积者，宜攻下；脏虚内陷而成者，则需甘温升提上引。这也符合国医大师李士懋对“火郁发之”的理解，其认为火郁可从外感、内伤等论治，虚实皆可为郁，甚至明确指出火郁气机“一为邪气阻滞，二为七情所伤，三为正虚无力升降，致阳气郁而化火”[21]。所以察其性，把其根，充分结合火郁致病的核心病机，视其所宜而导热外出，才是升阳散火法的总纲领，在具体的应用中并无较为明显的用药限制。

《医宗必读·积聚》云：“积之成者，正气不足，而后邪气居之[22]。”明确指出癌病其本有虚，但因其发病中存在局部病灶压迫和全身症状兼具，故又呈现出虚实夹杂的状况。癌病有早、中、晚不同病期，又受手术、放化疗、靶向治疗等影响，其主要矛盾和标本虚实是长期变化的。因此，升阳散火法在该病的治疗中须首辨虚实，在此基础上再根据李东垣“阴火”有脏腑、经脉以及虚实不同的认识[23]，结合三焦辨证展开辨治。

5 治癌首辨虚实，再分三焦

5.1 虚火应以补散为法“火郁”之火当分虚实，虚证多由脏腑气血阴阳失调所致，常见于外感热病后期或内伤杂病之中，在癌病中主要以内伤为主，病程长是其主要特征，多因久病耗伤阳气，或脏腑气血不和，导致清阳不升，浊阴不降，中焦或下焦郁滞而生内热。此类虚证火郁当培之助之，以“补散”为宜。

5.1.1 上焦虚火伏于上焦多见于头颈部恶性肿瘤、皮肤癌或肺癌等。此类癌病中多有长期局部放疗，长时间强烈射线照射导致阴液大伤，可见局部皮肤扪之灼手，甚则全身低热不解等。此因气津亏耗，余热未清稽留不得外透所致。此类内郁虚火既需清肃外达，又要培助气阴，故称为补散两用，常用的有竹叶石膏汤等。如以肺阴亏耗为主，出现咽干疼痛、口鼻干燥、干咳少痰等，则投养阴清肺汤为多。此类方中以麦冬、人参、生地黄、知母等滋养阴液为主，另外以淡竹叶、薄荷、青蒿等透散内热。治疗主要谨守《重楼玉钥》中“经治之法……总要养阴清肺，兼辛凉而散为主”的用药原则[24]。

5.1.2 中焦虚热伏于中焦，多见于长期化疗引发血液毒性、胃肠道反应，或出现低蛋白血症、反复低热、手足心热、少气懒言、面色白及纳差便溏等症状的癌病患者。如前文所言补中益气汤之用，以甘温之物补中升阳，佐甘寒泻其上乘土位之阴火，共奏甘温除热之功。对于这些以脾胃气血亏虚、清阳下陷为主的病症表现，补中益气汤具有良好的疗效。与之相类似的还有升陷汤、升阳益胃汤、升阳散火汤等。此类方中除人参、黄芪、炙甘草等补气健脾，配升麻、柴胡、桔梗等上引经气之外，还另给予葛根、羌活、独活、防风等辛散气轻之品，升散火邪，并佐白芍、知母等以防其升散太过而伤正。

5.1.3 下焦阴火蛰伏下焦多见于癌病晚期，患者久病而致肝肾不足，虚火内扰，多见形体消瘦、颧红面赤、长期低热、困倦盗汗、口渴心烦，甚至出现恶病质等。常用的有清骨散、当归六黄汤、青蒿鳖甲汤、知柏地黄丸等，此类方中以鳖甲、生地黄、知母、山萸肉等培补阴津、滋养肝肾；以秦艽、青蒿、银柴胡、黄柏、泽泻、牡丹皮等通过透达肌表及通利二便使内热向外分消走散。用药方面既有鳖甲、生地黄等滋阴退热，又具有青蒿、银柴胡等清热透络，为养阴透邪并进之用。遣方用药以吴瑭《温病条辨》“邪气深伏阴分，混处于气血之中，不能纯用养阴，又非壮火，更不得任用苦燥”为指导纲领[25]。

5.2 实火当以清透为要实证火郁以邪盛为主，多因外感六淫所侵或邪滞气机，起病急、病程短、变化迅速、易变生他证。在癌病中常见于发病早期，或放化疗等外来攻邪剧毒之药及强射线作用引起一派火热征象。此时虽有实象，但考虑此类热象多为“壮火食气”所致，且积聚之人其本多虚，切不可滥用苦寒清泄之品。若见实火便以苦寒直折治之，则易致“清火而毒愈凝”，反受其乱。故此类实证火郁当裁之抑之，“清透”为其治病要旨。

5.2.1 上焦实火蕴结上焦主要见于头颈部恶性肿瘤、肺癌、黑色素瘤或者其他瘤种的早期，其多由忧思、气郁、火结、烟毒、酒食诸因所致，如《外科正宗》言：“郁火所凝，隧痰失道，停结而成[26]。”此类癌病的早期因络脉瘀滞不通，故多见局部肿胀、疼痛、发热等。尤其是部分以放疗为主的癌病中，临床上多见火热蕴结心肺的表现，如高热不退、口干咽痛、便结溲黄、癌灶热痛等。此时治疗应以升散郁火、清热养阴为主，如银翘散、导赤散、泻心汤、黄连阿胶汤、清心莲子饮等，多以金银花、荆芥穂、薄荷、竹叶等轻清之品利邪外透；木通、大黄、车前子、茯苓等导热从二便而出；另外阿胶、麦冬、生地黄等可滋养阴液，培补热伤之阴。

5.2.2 中焦中焦蛰伏实火，多见于化疗所致的胃肠炎、口炎，或化疗药、靶向药导致的手足综合征、皮肤毒性反应等。同时也多见于胃癌、胰腺癌等消化道恶性肿瘤的早中期。常见消化道出血、皮肤黏膜溃疡、充血、红肿糜烂、口舌生疮、口气热臭、牙痛齿松等症状。对于此类脾胃积热或胃热津伤之证，应清热与凉血并用，养阴和清降同施，如泻黄散、清胃散、玉女煎、清胃泻火汤等。方中多以升麻、藿香、桔梗、薄荷等升透邪火；生地黄、牡丹皮、玄参等凉血滋阴；另以牛膝、黄连等清降炎上之火。多法同施，可使散火而无升焰之虞。

5.2.3 下焦邪热郁滞下焦者以湿热蕴结肠腑或熏蒸肝胆多见，临床上常见于结直肠癌、膀胱癌、肝癌、胆囊癌等疾病前期。其主要以湿热壅滞肠中，久则热毒深陷血分，灼伤气血而下痢脓血；或湿热下注膀胱癃闭不通；或湿热蕴蒸肝胆，胆汁外溢，充斥肌肤。这些或是湿热毒邪久郁化火，或是外邪直中脏腑，或是药毒蓄积伤及脏腑经络，导致火毒蛰伏于内无以透达所成。结合下焦主司二便以向下疏通、向外排泄的生理特点，及《灵枢·营卫生会》关于“下焦如渎”的认识，下焦实火之癌病者常立足清透的要旨，以通利二便为主，使毒邪经前后二阴分消，保持机体内外通达。常用芍药汤、槐花散、八正散、升降散、茵陈蒿汤等，方中多以木香、荆芥穂、蝉蜕、僵蚕等向上向外升宣透散内火；大黄、车前子、灯芯等使火热随二便而出。此中机理正如杨栗山所言：“一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣[27]。”

6 结语

综上，《黄帝内经》“火郁发之”的理论言简意深，寓意深远，不仅开治中医火郁证之门径，也为后世医家治疗内科癌病提供了临床指导。尤其是该理论经以李东垣为代表的医家进一步阐释并创升阳散火法之后，其已完全区别于前人仅为汗法所设的较为单一的认识。而由其逐步升华形成的多层次、立体化、更客观的升阳散火法受到医家们的重视，被广泛运用于癌病的辨治，并扩展应用到癌病的中医外治、针刺等疗法中。另外，“火郁发之”理论的涵义多元，其核心是顺应阳喜升腾之性，通过因势利导，散邪外出。虽三焦火邪各异，但火郁皆可发之散之，如虚火者则培助补散，升发清阳以散阴火；如实火者则裁抑清透，宣导杂流以消郁火。这些都体现了该理论在临床的实际运用中十分灵活机变，高度契合癌病的辨治实际情况，具有重要的临床指导意义和应用价值。