从“少阳为枢”理论探析小柴胡汤治疗周围性面瘫*

2021-04-17卢文文郭闫葵

中医药临床杂志 2021年6期

卢文文，郭闫葵

1 山东中医药大学山东济南 250014 2 济南市中医医院脑病科山东济南 250012

周围性面瘫是由茎乳孔内面神经的非特异性炎症所引起，主要表现为患侧面部表情肌的麻痹，不能皱眉、闭眼，或眼睛闭合不全、口角歪斜等症状，部分患者还伴见患侧耳部疼痛、味觉减退或消失，中医将其归为“卒口僻”、“面瘫”的范畴。流行病学调查显示，该病患病率约11.5～53.3/10万人[1]，该病主要影响面部，对患者的正常生活、社交及工作带来一定影响，甚至产生心理障碍。目前，西医治疗主要以抗病毒，减轻面神经水肿、营养神经为主，但其药物不良反应较多，疗程长；中医因其简便、灵验、副作用少，在面瘫治疗中占有显著优势。中医目前主要以针刺和中药为主，针刺应用广泛，但多从阳明经选穴，少有从少阳经论述者，且针刺时机、手法、选穴尚未有统一标准，中药以祛风、活血、通络为法，代表方剂为牵正散。

小柴胡汤出自《伤寒论》，是和解少阳的经典方，临床应用广泛，常用于发热性疾病、胃炎、头晕、不寐等疾病。经查阅近几年相关文献和《伤寒论》中相关条文，结合临证经验，发现其在治疗周围性面瘫上亦效果显著，今从病因、病位、病机、方证相应、现代药理机制，以及临证验案等方面进行全面论述。

病因病机

西医尚未完全阐明面瘫病因，目前多认为与先天发育异常、病毒感染、免疫缺陷、外伤肿瘤、耳部炎症等相关[2]。中医多分外感与内伤两因，外伤多以六淫侵袭为主，内伤多与情志不遂、饮食、劳倦有关。

1 外邪侵袭

面瘫患者多有外感病史，一般以风邪侵袭为主。《诸病源候论》中阐述“口喎”是“风邪入于足阳明、手太阳之经”所致，《养生方》中进一步提出该病多因夜间受风所致，云:“夜卧，当耳勿得有孔，风入耳中，喜令口喎。”因风邪易袭阳位，性主动，中于面部经络和耳部可导致面瘫，与西医病因研究有相合之处。除风邪外，寒、热、湿、毒邪亦可夹杂致病。《灵枢》云“颊筋有寒，则急引颊移口；有热，则筋弛纵缓不胜收，故僻。”寒性收引，使筋脉收缩挛急，气血津液凝滞，面部筋肉失养则“引颊及口” 。热邪可引起患侧面部筋肉迟缓，引起口角歪斜，寒热之邪共同作用于左右两侧亦导致面瘫[3]。符为民教授认为外感邪盛，化为风湿热“毒”，常从“毒”论治[4]。关于湿邪论述较少，多与风邪夹杂为病。

2 内伤积损

“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”内伤积损是外邪侵袭的基础，素人或因情志不遂，或因伤食劳倦，引起脏腑功能失调，耗伤气血，气血亏虚，面部筋脉失于濡养，功能失调则发为面瘫。如清代《类证治裁》中论述“口眼㖞僻”是“因血液衰涸，不能荣润筋。”

除气血亏虚外，面部筋肉失养亦可为痰浊、瘀血等病理产物所致。面部阳经多气血，若遇外邪侵袭，经络不通，血液正常循行受阻则生瘀血，津液运行不畅则聚而生痰；或患者素体脾虚，痰湿内盛，或心肺肝脾等脏腑功能失调，无法正常运行血液，内生瘀血。痰、瘀互结阻于脉络，面部筋肉失养，发为面瘫。

历代医家研究认为面瘫的发生多为内外因综合致病[5]，内因气血亏虚、痰瘀内生，外因风寒热湿毒邪袭表，诸邪夹杂闭阻脉络，面部筋肉失养，发为面瘫。

病位

口、眼、咽喉为空窍，既通天地之气，又汇脏腑精气之总窍，由此不可将其单纯归为表或里，而是表入里，里出表之处[6]，八纲辨证将其归为半表半里[7]。正如柯韵伯所言:“盖口、咽、目三者……是表之入里、里之出表处，所谓半表半里也[8]。”因此面瘫所涉及的口、眼功能失调的主要病所属于半表半里位。

三阳经均行于面部，但从经络循行来看，头侧部主要为少阳经所主，手少阳三焦经一分支出耳后、入耳中、走耳前，在目外眦交于足少阳经，与其他分支在面颊部相交；足少阳胆经循行于目内、外眦、目眶下、头角、额部、眉上、面颊部及下颌角，并且环耳循行。由此可见在面部和耳部，少阳经脉及经筋分布最为稠密，形成少阳经网络，运行气血，濡养肌肤，使机体功能活动得以正常运行[9]。此外面瘫病变在茎乳孔内，与耳密切相关[10]，而茎乳孔是手少阳经脉经过且只有少阳经脉分布之处，并且在耳前、耳后、耳中足少阳经均有分布，由此可见面瘫涉及病所与少阳经最为密切。且少阳胆经属木，通于风气，故风邪侵袭，胆经主司[11]。另外依据现代解剖学研究显示，面神经从内耳、中耳经茎乳孔出颅，呈扇形分布，用于表情肌支配，其在分布循行上与少阳经甚为相似。由此可见少阳循行之处覆盖了面瘫所涉及的部位，故从六经辨证角度认为其主要属于少阳经。

经上论述，半表半里在六经中是少阳经出表入里之处，因此可将面瘫病变部位归属于少阳经。

发病机制

1 少阳为枢

少阳位居半表半里，主胆与三焦，司相火，有疏调、升发、宣通的功能，故可称之为枢机。

“少阳为枢”的论述最早见于《黄帝内经》:“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”阐明少阳位处太阳、阳明之间，有调节六经气机运动之功[12]，在此理论基础上，经后世医家不断的研究发展，可将少阳为枢的意义总结为经脉和脏腑功能两方面[13]，经脉论述其位，脏腑阐明其功。

少阳经分为胆经和三焦经，“凡十一脏取决于胆。”胆主疏泄，一则疏泄相火，使其输布、温煦全身；二则疏泄气机，既调节营卫气血运行又能疏泄肺、脾胃、肾等脏腑的气机来维持正常生理功能[14]。“三焦者，水谷之道。”“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”三焦主水道并主司各脏腑的气化[15]，主要以通行水液，协调平衡水液代谢为主，并为气机升降的通道。由此可见，少阳为卫气营血和经脉、元气、脏腑之枢机[16]。少阳枢机本质为调畅气机，一是调节气血的生成运化，以濡养脏腑筋脉；二是通调水道，以通畅津液代谢；三是输布相火，以温煦脏腑官窍。少阳居枢之位，行枢之功，若少阳受邪，枢机失司，则气机不畅，气、血、津液生化输布失常，酿生痰浊、瘀血阻络，并使相火内郁，循经上炎，致面部经筋功能失常，肌肉迟缓不收，发为面瘫。

2 枢机不利则气血生化失常，筋肉失养

气血的生成与少阳枢机关系密切。气血生化之源在脾胃，脾胃运化功能实现有赖于少阳枢机的调畅气机功能，少阳枢机功能正常，则升降有常，气机畅达。若少阳枢机不利，脾胃等脏腑气机无法正常升降，化气生血乏源，则无以濡养筋脉肌肉。

气血的运行也有赖于气机的条畅。肝胆主疏泄，气机调畅，则脏腑经络之血的运行畅达有序；三焦分为上、中、下三焦，通行上下，是气机升降的通道，用于联络全身脏腑，因而水谷精微的运化、气血的运行离不开三焦有力的组织。少阳经气机畅达，则血液运行如常，不生瘀滞，若枢机不利，气机阻滞，血液运行不畅，则内生瘀血，脉络阻滞，筋肉功能失养。反之，影响气机升降和气血津液的运行，加重少阳枢机不利。

“卫气温分肉，充皮肤，肥腠理。”而三焦作为腠理毫毛之应，宣通表里，通行卫气，卫气只有通过三焦输布才能达到“布肌表”，行使其温煦防御功能[17]。若气机阻滞则卫气无法通过三焦输布至肌表腠理，防御功能减弱，则外邪更易侵犯面部，使面部官窍功能失常，发为面瘫。

3 枢机不利则津液代谢障碍，痰浊阻络

痰浊与面瘫发生密切相关[18]，其产生与气机枢转不利也息息相关[19]。

津液由脾胃化生后，经脾的转输、肺的宣发肃降、肾的气化，以三焦为通道，随气的升降出入，布散全身。三焦为津液运行和诸气的通道，肺脾肾三脏机能受少阳调畅气机功能的影响，若少阳枢机不利，津液代谢障碍，津液停聚，水湿内生，化生痰浊，随气升降，阻于面部经络，发为面瘫。痰浊阻滞经络，又影响气机升降和气血津液的运行，加重少阳枢机不利。

4 枢机不利则相火内郁，循经上扰

在中医气学说中，少阳属相火[20]，胆与三焦为相火之官，相火通过胆的疏泄、三焦宣布内至脏腑，外达皮腠。若少阳枢机不利，则相火输布失常，可使相火内郁，无法宣发至脏腑皮腠，引起脏腑皮肉功能异常。若风邪侵犯少阳经[10]，煽动内郁之相火，使相火上炎，循经上犯耳部经络，可引起口眼歪斜、耳部疼痛等症；心开窍于舌，心为君火，君火明则舌有知。君火、相火[21]均源于命门之火，二者在生理上相互联系，共同温煦周身，主持神明；病理上相互影响，君火亢可引动相火，相火易动易炽又可引动君火，导致君火不明，相火不位。今少阳经受邪，使相火妄动，循经上扰，相火不位，君火则不明，故引起舌的生理功能失常，出现舌前味觉消失的症状。

方证相应

《伤寒论·辨太阳病脉证》[22]第 97条言: “血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争……”说明小柴胡汤证为血弱气尽，外邪侵犯少阳经，正邪分争所致，与面瘫病机相合。小柴胡汤治疗面瘫效果显著[23-26]。

小柴胡汤既可和解表里，扶正驱邪，也可调节气机升降，以正常运行输布气血津液及相火。方中主药柴胡宣散透邪，使风、寒、湿、热等外邪从太阳经而解，黄芩可清半里之相火，防邪入阳明，既可启门逐邪，又无闭门流寇之虞，人参、大枣、半夏、甘草补气和血，燥湿化痰，可改善气血亏虚、痰瘀阻络之因，使筋肉得以濡养。气机升降与肝肺脾胃密切相关，肝升肺降为气机升降的关键，脾升胃降为气机升降的枢纽[27]，柴胡、黄芩配伍，升降相因，可舒畅肝胆气机，使其疏泄功能正常以调节肺脾胃等脏腑气机升降。除间接通过肝胆疏泄气机外，方中人参、大枣、甘草健脾益气，半夏可和胃降逆，可直接调节脾升胃降，脾胃之枢正常运转，可助气机升降的调节，本方升降相和，内外兼顾。该方诚如梅国强教授所言，外可和少阳，散邪热；内可利三焦，宣调内外、上下，运转枢机。”[28]气、血、津液运行正常，面部筋肉得养，面瘫症状可得到改善。

现代药理机制

西医目前尚未明确阐明面瘫发病机制，多认为与病毒感染有关，病毒感染可引起局部神经的自身免疫反应，导致营养血管痉挛，神经缺血、水肿。因此，治疗应以改善局部血液循环，减轻神经水肿，缓解神经受压，促进神经功能恢复为主。

现代药理表明小柴胡汤可抗病毒，抗炎减轻水肿，促进血液循环，改善神经缺血，并且增强免疫功能，预防病毒侵犯，亦可通过促进B淋巴细胞增殖、提高体内单核-吞噬细胞系统的吞噬功能等对免疫系统起到增强作用[29]。方中柴胡的有效组分柴胡皂苷、甘草中的甘草酸、甘草次酸人参中的有效组分人参皂苷及半夏均具有皮质激素类抗炎作用[30]，起到抗病毒作用；黄芩能够扩张血管，提取物[31]可减轻炎症渗出，改善面部水肿；柴胡能够松弛血管平滑肌，改善血流，改善神经缺血[32]。相对于西医抗感染药物而言，中医药制剂除具有抗病毒的作用外，还起到抗炎、抗菌、提高免疫力等多种效果，对病毒感染的疾病能达到标本兼治的目的[33]。

病案举隅

患者女性，46岁，2019年4月12日初诊。患者因劳累汗出后受风，于今晨刷牙时发现口角漏水，自觉面部不适，右眼不能闭合，口角向左侧歪斜，遂来我院治疗，就诊时患者右眼不能完全闭合，口角向左侧歪斜，额纹消失，鼻唇沟变浅，右耳疼痛，口舌干燥，咽干咽痛，伸舌居中，舌苔白腻，脉弦细。颅脑CT回示无明显异常。辨证属少阳病，拟方小柴胡汤加减。处方：柴胡24g，黄芩10g，清半夏10g，党参15g，炙甘草3g，夏枯草10 g，生姜15g，大枣4枚，1剂/d，水煎服，共3剂。三日后（4月15日）复诊，症状减轻，以上方加减继服，15日后（4月30日）三诊时，症状消失，患者痊愈。

按：结合患者右眼不能闭合、口角歪斜、额纹消失、鼻唇沟变浅等症状及CT结果，可判断该病为周围性面瘫。患者病变主要在口、眼、舌咽及耳部，病位在半表半里，属少阳经。结合“口苦、咽干、目眩”少阳病提纲，判定为少阳证，患者口舌干燥，考虑有热相。患者因劳累后汗出，正气不足，卫外不固，遇风邪侵犯少阳经，枢机不利，气机升降失常，气血运行失调，无以濡养面部筋肉，则出现右眼不能完全闭合，口角歪斜；风火相煽，使相火妄动，循经上炎则咽干，右耳疼痛；枢机不利，气机升降失常，津液运行输布障碍则生痰湿，故可见舌苔白腻，脉弦细为少阳病佐证。故拟小柴胡加夏枯草方以和解少阳枢机兼清里热。方中柴胡用24g，乃是参考《胡希恕讲伤寒杂病论》中“方中柴胡用半斤，分三服，每服相当于八钱”之说，《本草经疏》云:夏枯草“入足厥阴、少阳经。”清热。患者三剂后症状减轻，说明方证相应，随证加减继服而痊愈。