国医大师熊继柏运用补阳还五汤合得效方治疗硬皮病经验*

文维农，姚欣艳，刘侃，谭超，刘朝圣，张维维

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208 2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007 3 国医大师熊继柏传承工作室 湖南长沙 410007 4 深圳市宝安区中医院（集团） 广东深圳 518100

熊继柏，国医大师，湖南中医药大学教授，主任医师，博士生导师，湖南中医药大学第一附属医院特聘中医学术顾问、终身教授。香港浸会大学、上海中医药大学荣誉教授。熊老幼时虽家境穷苦，但天资聪颖，13岁跟随常德名医、清末秀才胡岱峰习医，熟读中医经典，中医童子功扎实，16岁行医，后因治疗乙脑危重症名声大振，此后每日接诊上百人。现年近八十，行医六十余载，熊老说他一生只做两件事:一是倾力临床，治病救人；二是致力传承，教书育人[1]。熊老在临床中擅于抓住患者的主要症状、病因、病机，运用辨证论治，治病必有理、法、方、药。

系统性硬化病（Systemic sclerosis SSc）又称为硬皮病，是一种自身免疫性疾病，其主要特点是以血管损伤、免疫功能失调及全身多器官纤维化的病理三联征为主要病理表现。女性与男性之比为（3-4）:1，多发于30～50岁[2-3]，儿童相对少见。硬皮病具有明显的异质性，雷诺现象通常为本病的首发症状。临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征，也可累及血管、肺脏、消化道、肾脏、心脏等内脏器官，弥漫性硬皮病皮肤增厚除面部、肢体远端和近端之外，还可累及身体躯干，而局限性硬皮病皮肤增厚限于面部，颈部和肘（膝）部的远端。肺部纤维化及肺动脉高压则是硬皮病患者的主要死亡原因。

目前西医治疗主要以糖皮质激素和免疫抑制剂为主，针对相关指端血管病变（雷诺现象和指端溃疡）主要使用血管活性药物，其他还有抗纤维化剂、手术移植等治疗[4-5]，但其副作用大。吾师熊继柏教授诊治硬皮病患者屡获良效，笔者有幸常侍诊其侧跟师学习，收获颇丰，现将所得点滴小结如下。

病因病机

祖国医学无“系统性硬化病”的说法，但我们根据其临床表现症可将其归于祖国医学“皮肤顽厚证”“痹症”“皮痹”“脉痹”的范畴。“皮肤顽厚证”出自《诸病源候论·风病诸候·风湿痹候》:“风湿痹病之状，或皮肤顽厚……”，该书中描述的症状是属于风湿痹病其中的一种症状，为痹病时间较长后出现了皮肤顽厚的临床症状。另外《灵枢·水胀第五十七》也有提到“肤胀者，寒气客于皮肤之间，（鼓^空）（鼓^空）然不坚……皮厚……”“肤胀”指的是皮肤发胀；“（鼓^空）（鼓^空）然不坚”指的是皮肤坚硬如鼓，按之下面是空的；“皮厚”即皮肤粗糙而厚[7]。《医宗金鉴·杂病心法要诀·痹病总括》云:“皮麻肌木脉色变，筋挛骨重遇邪时”提及“皮痹”、“脉痹”。“皮痹”为“虽麻尚微觉痛痒也”；“脉痹”为“脉中血不流行，而色变也”。清代沈金鳌《杂病源流犀烛·麻木源》云:“麻，非痒非痛，肌肉之内，如有千万小虫乱行，或遍身淫淫如虫行有声之状，按之不止，搔之愈甚，有如麻之状；木，不痒不痛，自己肌肉如人肌肉，按之不知，掐之不觉，有如木之厚”。

系统性硬化病病机主要是局部津液凝滞，经络阻隔，气血不通所致。《医学传心录·痹症寒湿与风乘》曰:“痹者，犹闭也。风寒湿气浸入肌肤，流注经络，则津液为之不清，或变痰饮，或成瘀血，闭塞不通，故作痛走注，或麻木不仁。”认为痹阻是其关键。《诸病源候论·风病诸候·风湿痹候》云:“……顽厚，或肌肉酸痛……气虚则受风湿而成此病，日久不愈入于经络，搏于阳经，亦变全身手足不遂。”该书认为“顽厚”是因为机体气虚后外邪侵袭，导致气血凝滞不通，阻塞经络[6]。《黄帝内经·素问·刺法论篇第七十二》云:“正气存内，邪不可干。”亦说明自身的气虚、气滞为本。所以熊老师认为气虚络瘀是该病的关键病机。

辨治思路

1 诊断要点

熊老师认为硬皮病诊断主要有四点:①皮肤肿胀，或伴皮肤粗厚如皮革状，其中皮肤肿胀需要与水肿鉴别，水肿有按之凹陷，而硬皮病没有。②皮肤变色，发暗，时间久可出现发黑。③硬皮病手感为皮不能捏起，捏的时候可出现皮肤局部疼痛。④硬皮病的发病可分为局部硬皮病，全身硬皮病[7]。⑤可结合肺部平片或CT、病理检查、或抗核抗体等相关免疫学检查判断。

2 选方思路

硬皮病多以气滞血瘀为主，主张益气活血祛瘀，通四肢经络，兼补益肝肾。 气是一种构成人体的活力很强的物质，气的运动称为“气机”，而气的升降出入失常称为“气机失调”。“气为血之帅”，若气滞不行，则津液不行，瘀血内生。气滞是原因，瘀血是病理产物。《血证论·便脓》曰:“凡治血者，必调气，使气不为血之病，而为血之用，斯得之矣。”[8]硬皮病患者因气血运行不畅而多出现乏力、四肢冰冷，四肢麻木，指端青紫，皮肤硬肿症状，此乃因虚至瘀。针对硬皮病气虚络瘀之证，熊老常治以益气活血通络之法，以“补阳还五汤”为主方加减。补阳还五汤首载于王清任《医林改错·卷下·瘫痿论》:“此方治半身不遂，口眼㖞斜，语言謇涩，口角流涎，下肢痿废，小便频数，遗尿不禁。”此方如原文所言多用于中风后遗症期，但熊老认为补阳还五汤走四肢，通经络，效果佳，用于硬皮病之气虚络瘀证也可。熊老认为治病并非根据患者的症状来处方用药，而是根据患者病因病机而辨证论治，所以原方虽多治中风后遗症之偏瘫，口眼歪斜，但其针对的病机属于气虚络瘀，故气虚络瘀证硬皮病患者亦可用之。全方由黄芪，当归尾，赤芍，地龙、川芎、红花、桃仁组成。方中黄芪甘温，归肺脾经，补气健脾而能达四肢。气行则血行，可祛瘀而通络。当归尾补血活血而不伤血，另川芎、赤芍、红花、桃仁协当归尾活血祛瘀；地龙清热息风又可通经活络，善行周身，为佐药。全方重用补气药，而少量使用活血药物，为补气行血治其本，活血祛瘀通络治其标，标本兼治。方中有补气而行气，使补气而不壅滞，活血而养血不伤正。

硬皮病先起于皮毛后及于骨，再波及内脏，与痹证的病理演变一致[9]。“肝主筋，肾主骨”，熊老认为久病及肝肾，故常根据辨证加以“得效方”。“得效方”出自于《世医得效方·卷第十·大方脉杂医科·怪疾》:“寒热不止，经日后四肢坚如石，以物击之，一似钟磬声，日渐瘦恶，用茱萸、木香等分，煎汤饮即愈”。书中并未对其命名，熊老因其方出自于《世医得效方》，称之为“得效方”。下简单列举吾等对得效方之拙见:①得效方中山茱萸酸收，广木香辛散，酸辛并用，收散结合，两者相反相成，二者对皮肤坚厚有收散开合之功，更可使补阳还五汤之通络更效；②取《世医得效方》文章提及治疗四肢坚如石，对皮肤坚有奇效；③山茱萸补益肝肾，收敛固涩入肝肾之经，山茱萸配黄芪针对全身补全身之气精，使补阳还五汤不仅有益气活血之功更可补肝之用；木香行气止痛，亦可健脾，脾为气血生化之源，加强补气行气之功，木香畅行三焦气血，也入肝经，木香与活血药物同用加强气行则血行之效，木香配伍黄芪即可补气行气，与大队活血药物针对局部解决脉络瘀阻，山茱萸木香均入肝经，硬皮病久病入肝肾，在归经方面也是针对性很强。补阳还五汤针对气虚络瘀之本，得效方针对四肢坚如石之表象另有补益肝肾及加强补阳还五汤之行气活血功效，补阳还五汤与得效方合用共奏补气活血通络之功。

熊老师治疗硬皮病经辨证论治后亦常选《金匮要略》黄芪桂枝五物汤加减，《素问·痹论》曰:“……其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不痛；皮肤不营，故为不仁。”因为硬皮病还有“不仁”这一特点，即感觉灵敏性下降，甚至失去感觉。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云:“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。熊老释曰一、脉微者阳气虚弱也，阴阳俱微即气血均不足，阴阳不足，营卫不足；二、外证身体不仁，如风痹状。不仁，即皮肤、身体灵敏度下降，失去感觉。所以就用黄芪桂枝五物汤以补阳气通营卫。临床以肌肤麻木不仁，肢节疼痛，或汗出恶风为辨证要点，用此方时血瘀情况较轻，无明显舌边紫，有舌苔薄白，脉沉细或微。

3 用药要点

除上述补阳还五汤及得效方的用药经验外，熊老治疗硬皮病的时候常根据情况使用藤类药物，例如络石藤、海风藤、忍冬藤、鸡血藤等、取其通经活络之功效。根据症状适当加减，忍冬藤化风热，通络止痛，对热象偏重者多用。鸡血藤行血补血，舒经活络对女性患者伴月经不调，痛经，或者辨证属血瘀、血虚或血虚伴血瘀者多用之。络石藤另可凉血消肿，海风藤主要祛风湿、通经络。硬皮病皮肤硬肿甚者，可加用炮山甲3～5g，效果更佳，因其价格高昂，需考虑患者情况适当加减。

病案举隅

1 病案一

患者龚某某，女，49岁，因四肢肿胀于2017年6月于湘雅医院就诊，完善相关检查后，考虑诊断：硬皮病。患者既往有“高血压病史”4年，现服“氨氯地平”，血压控制可。为求进一步诊疗特来求诊熊老师（该患者停激素，来寻求中医治疗）。

初诊（2017-08-24）：发现四肢硬肿，肌肉僵硬四月余，肤色变暗，有肌肉萎缩，易疲倦，小便黄，舌紫，苔薄白，脉细。方选补阳还五汤合得效方加减。处方：黄芪40g，当归5g，赤芍10g，川芎6g，桃仁10g，红花6g，炒地龙10g，盐知母15g，酒山茱萸20g，木香10g，炒水蛭6g。20剂，水煎服。

二诊（2019-09-14）四肢皮肤肌肉僵硬，肤色变暗未见明显好转，小便黄，舌边紫，苔薄黄，脉细。方药大致如前，30剂，水煎服。

三诊（2017-10-12）患者于湘雅皮肤科病理检查回示，明确诊断为硬皮病。现患者四肢皮肤硬及肌肉萎缩减轻，舌边略紫，舌苔薄白，脉细。前方有效，效不更方。方药大致如前，30剂，水煎服。

四 诊（2017-11-16），五 诊（2017-12-07），六 诊（2018-01-11）、七诊（2018-04-12）出现腰痛、小便灼热，舌苔薄黄腻，脉细涩，继续服补阳还五汤合得效方再合四妙散加减，八诊（2018-08-30）腰痛、小便灼热消失，现出现右腹股沟外侧包块，紫红。舌苔薄黄，脉细滑数。方选补阳还五汤加加银花、炮山甲、黄芩、黄柏、醋乳香、醋没药。九诊（2018-09-27）诸证显减，右侧腹股沟淋巴结肿大已消。十诊（2018-11-29）、十一诊（2019-01-17）疼痛，硬肿症状明显缓解，前方有效，辨证后继续补阳还五汤加减。十二诊（2019-7-11）十三诊（2019-8-15）复诊时四肢硬肿已全消，仅剩下颈胸部小部分硬皮，效果显著。补阳还五汤合得效方继服。

按：该患者以四肢硬肿、肌肉僵硬、肤色变暗及肌肉萎缩为主症，湘雅医院诊断为“硬皮病”，中医辨病 “痹病”“脉痹”“皮痹”范畴，辨证为:气虚络瘀证。《难经·第二十一难》:“血主濡之”，气血不达则肌肤不荣，血不濡养则肌肉萎缩，血不流行则肤色变暗。因患者病程4月余，为加强破血逐瘀之功效，加用炒水蛭6g。四、五、六、七诊时出现腰痛、小便灼热，苔黄腻提示有湿、热，故加加四妙散，清利湿热。八诊出现腹股沟红肿，急则治其标，患者舌苔薄黄，脉细滑数，故加强清热燥湿，软坚，行气。九诊腹股沟肿块已消，故去除银花等药，继续予补阳还五汤加减。经过长达接近两年的中医治疗，患者病情逐渐好转，到十三诊时四肢硬肿已全消除，仅剩颈胸部少许硬皮。本病属慢性虚损性疾病，需长期服药改善症状及预后。

2 病案二

陈某某，女，35岁。患者因皮肤肿胀变硬、怕冷伴皮疹、脱发4年余于2018-10-08入湘雅医院。入院后完善各种检查后诊断为系统性硬化病。予患者抗炎，免疫抑制等治疗，出院后仍有皮肤硬肿，为求中西结合治疗特来熊老师处求诊（患者全程有服用激素治疗）。

初诊（2018-11-22）：局部硬皮病，面，臀部，肩背部、四肢皮肤肿胀变硬，肢冷，现服激素，舌边紫，舌苔薄白，脉细。西医诊断：硬皮病。中医辨证：气虚络瘀证。方选补阳还五汤合得效方加味。方药：黄芪40g，当归尾10g，赤芍10g，川芎5g，燀桃仁10g，红花6g，忍冬藤15g，鸡血藤15g，酒山茱萸20g，木香6g，羌活10g。30剂，水煎服。

二诊（2019-01-10）：复诊，局部硬皮病好转，面部手部硬肿明显减轻，现有便秘，三日一行。有头昏，牙痛，遇冷明显，颈胀。舌苔薄黄，脉细而弦。方选：补阳还五汤合羌活胜湿汤再合葛根姜黄散（葛根、片姜黄、威灵仙）加连翘、白芷、酒大黄。30剂，水煎服。

三诊（2019-03-07）：复诊，局部硬皮病好转，面部手部硬肿明显减轻，便秘好转，但仍有不畅，头昏缓解，颈胀症状明显减轻。现咽痛，时咳嗽，大便结。舌苔薄黄，脉细。方选：补阳还五汤合玄贝甘桔汤（玄参、浙贝母、桔梗、甘草）。30剂，水煎服。

四诊（2019-06-06）：复诊，手部皮肤硬肿已经完全消失，面部硬肿仅少许硬肿，咽痛、咳嗽已愈。现：月经延期10天，阴痒，白带稍多，舌边紫，舌苔薄黄，脉细。方选：补阳还五汤+苦参、黄柏。

按：患者以“皮肤肿胀变硬”为主症，湘雅医院诊断:“硬皮病”。舌边紫，为瘀；脉细为虚，中医辨证“气虚络瘀证”。清·何梦瑶《医碥·杂症·气》:“阳气者，温暖之气也”，《灵枢·本脏》:“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。”气血之不及，筋脉肌肉失去濡养温煦则易四肢冷；气不行则局部瘀阻。方选补阳还五汤合得效方加减，患者二诊出现头昏加用羌活胜湿汤祛风解表。三诊出现咽痛、咳嗽加用玄贝甘桔汤，内经云:“喉主天气，咽主地气”，咽喉乃肺胃之门户，故咽喉之病可治肺胃。玄参归肺、胃、肾经，可清热养阴。浙贝母入肺经，化痰止咳，清热散结。桔梗开肺利胸膈而治咽喉。甘草和诸药而解百毒，亦有止咳之功。第四次就诊时，双手硬肿已完全消失，面部仅剩少许硬肿，效果显著。

结语

熊老指出:“硬皮病中医辨证气虚络瘀证较为常见，治疗上多益气健脾，活血通络。但我们在临床上不可生搬硬套，应该牢记辨证论治，硬皮病其证型不单独只有气虚络瘀证，我们时刻谨记四诊合参，因人、因时、因地制宜。人与自然为一个整体，人本身也是一个整体，硬皮病多先损皮毛及肺，病久则伤人体气血，后伤及肝肾，可波及全身多脏腑、多系统。所以治病应该根据病人情况灵活运用所学知识，谨记辨证论治。”

熊老师强调，中西医各有所长，中医应对硬皮病治疗优势明显，对于西医的免疫抑制剂等治疗虽其副作用明显，但对其疗效也持应如实肯定态度。因此对于硬皮病的治疗建议中西结合。另外，硬皮病是慢性病，病程长，要鼓励患者积极面对疾病，树立信心。以期治愈。