曾学文气血水厥说治疗心衰病的临床经验总结*

陈芹梅，陈号，郭乃刚，王爱军，宋峻，曾学文

南京中医药大学附属盐城市中医院 江苏盐城 224001

心衰病是现代医学的病名概念，传统中医并无心衰病的病名描述，最初多以病因或症状命名，如 “心痹” 心胀”“心水”“ 支饮”等病名与心力衰竭有关。直到1997年《中医临床诊疗术语·心系病类》指出:“心衰是指心体受损、脏真受伤、心脉‘气力衰竭’所致的危重病证。以心悸、喘促、水肿、肝大为主证，多见于各种原因引起的心功能不全。[1]”规范了“心衰”的病名，并指出了该病的病因病机、临床症状。目前许多医家均是根据自己的临床经验对心衰病进行辨证论治，尚无辨证分型的统一标准，治疗也没有统一思路模式。路志正教授提出[2]，心衰辨证主要为脾肾阳虚、水停心肺甚则阴竭阳脱，治疗上强调标本同治，提出了温补脾肾，泻肺利水的治疗方法。周仲瑛[3]等认为“阴阳两虚，心脉瘀滞”是充血性心力衰竭的基本病机，因虚致瘀是其病理特点。总之中医药在改善心衰患者预后方面具有一定的优势[4-5]。名老中医的临床经验、学术专长是通过多年的实践、逐步积累的中医药智慧的结晶，所以继承、整理名中医的经验拥有重要的现实意义。曾学文教授为江苏省名中医，是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，在治疗心脏病方面早已形成独特的辨证治疗体系，1989年首次公开提出“中医心脏病气血水厥说”[6]，此后广泛用于心衰病的诊治过程中，并取得良好疗效[7]。笔者有幸师从曾老，兹对其治疗心衰病的学术思想与临床经验进行研究，以期传承其宝贵经验。

曾学文教授治疗心衰病的学术思想——气血水厥说

曾师认为心衰病总属本虚标实之证，病位在心，其本为心气亏虚，其标为气滞、血瘀、水饮，临床多表现虚实夹杂之侯。

1 “气”为本，以心气亏虚为主

《内经》 :“心者，五脏六腑之大主也”“心主身之血脉”，强调心气是推动血液运行的原动力。隋·巢元方《诸病源候论》:“心气不足，则胸腹大，胁下与腰背相引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强，善忧悲，是为心气之虚也”。心主血脉，心气推动血液运行，是维持心脏功能的重要条件。若心气亏虚，则血行无力，运行不畅而致血瘀。曾师认为心衰病的病位在心，其发病与肺、脾、肝、肾功能失调有关，与气、血、水密切相关，其病因主要与感受外邪、内伤情志、病后虚损等因素有关。心气亏虚是心衰病的根本原因和病理基础，气为阳之渐，病程日久，气损及阳，易致心阳虚衰，疾病过程中所出现的血瘀、水饮等都可由心气、心阳虚所致。

2 “血”为标，“水”为变，“厥”为险

“气为血之帅，血为气之母”，气行则血行，气虚则血瘀。《血证论》云: “血与水素本不相离，病血者未尝不病水，病水者未尝不病血…瘀血化水，亦发水肿，血积即久，亦能化为痰水。”曾师认为血瘀和水饮之间相互影响，一方面血不利则为水，另一方面水饮停聚，进一步阻滞气血运行，加重血瘀。从其发病过程来看，往往是先有血瘀，后有水饮。然“水化于气，亦能病气”，“水病则累血，血病则累气”。血瘀、水饮不仅是心气亏虚的病理产物，同时对进一步损伤心气、心阳，使病情加重。最终，阴阳气不相顺接，便为厥。曾师将这一过程归纳为“气血水厥”，即心气虚→心血瘀→心水肿→心厥脱，简言之为“气血水厥”。一般来说，心气虚证、心血瘀证、心水肿证相当于NYHA心功能Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级，心厥脱证则相当于心源性休克。心脏病由气及血，由血及水，由水及厥，是病由浅入深，由轻变重的自然发展过程。同时曾师认为心脏病演变规律，不是绝对的、静态的，而是相对的、动态的，它受到人体正气、致病邪气、治疗措施等多种因素的制约，既可顺传，又能逆转。

曾学文教授治疗心衰病的临床经验总结

1 辨证论治

根据“气血水厥”的演变规律，曾师将心衰病分为:心气虚证一心血瘀证一心水肿证一心厥脱证四个证型，进行辨证论治。临床常选用:益心气汤、活心血汤、利心水汤、救心厥汤四则经验效方。上述是本病发展全程四个主要阶段的证治类型，但在其某一阶段遇有兼夹证，也当辨治。临床辨病与辨证相结合，要观察症、舌、脉后，综合进行分析诊治。不论外感六淫，还是内伤七情，以及其他诸多因素，都能使心脏整体失衡，成为损害心脏的致病之邪。心者君主之官，为五脏的主宰，但在疾病的发展过程中及其不同阶段，往往呈多脏器病变表现，不能忽视它脏的存在，辨证论治心病的同时要重视五脏生克制化；心衰病以治心为主，还应兼顾其他脏腑。

2 用药特色

2.1 重视益气温阳，以治其本 心主血脉，气为血帅，气行则血行，心气亏虚是心衰病的根本原因和病理基础，故宜曾师治疗中重视益气，并贯穿于疾病演变的全过程。益气药常选用黄芪、人参、党参等。黄芪擅补气升阳、利水消肿。现代药理学研究证实，黄芪不仅能改善心肌供血、增强心肌收缩力，还能减轻心脏负荷、改善心肌细胞代谢[8]。人参大补元气，有类似强心苷作用，使心肌收缩力增加，增加心排血量[9]。温阳药方面，曾师常用一些温补肾阳、温通心阳的药以化气行水，同时兼顾脾肾之阳。脾主运化水液，脾阳虚衰则无以制水；肾主行水，水液的代谢需要依赖于肾阳的气化。因此顾护脾肾之阳，可从根本上消除水饮内生的源头。常用熟附子、干姜、桂枝、薤白等。附子回阳补火，散寒除湿，现代药理研究[10]表明: 熟附子煎剂具有强心作用，能增强心脏的收缩力。另外桂枝的使用亦甚广，其味辛性温，具有温通经脉、助阳化气之功，现代药理学研究亦提示其有强心、利尿的作用[11]。

2.2 活血化瘀，利水消肿，以治其标 血瘀是本病重要的病理因素，同时也是病机演变之主导，因此活血化瘀应基本贯穿于疾病的始终，常用丹参、川芎、当归、益母草等。“一味丹参散，功同四物汤”，丹参为活血化瘀之要药，每多用之。益母草既可活血化瘀，又有利水消肿之效，亦常用之。这些活血药物具有抗血小板聚集，改善血管内血液的“浓、粘、凝、聚”状态等功效[12]，可以增加冠脉血流量，改善心肌供血供氧[13]。水饮内停是随着病情进展所产生的病理产物，利水消肿可以减轻心脏负担。临床上曾师主张以五苓散通阳化气利下焦之水，葶苈大枣泻肺汤宣肺化痰泻上焦之饮。研究发现[14]: 葶苈子提取物含有强心苷成分，能增加左心室心肌收缩力及泵血功能，并能使冠脉流量增加。此外曾师临床注重理气药的配伍应用，常用香附、郁金等，以增强活血、利水之效。正如张景岳曰“凡治肿者，必先治水，治水者必先治气，若气不得化，则水必不利”。

2.3 标本兼治 根据“急则治标、缓则治本”的原则，曾师认为心衰病的治疗必须标本兼治，在治疗疾病的不同阶段时要有所侧重。本虚为主时，治疗当以益气溫阳以治本，兼活血化瘀、利水消肿；在发作加重期，当以活血化瘀，利水消肿，以治其标；同时佐以益气 温阳。

2.4 顾护阴液 由于长期利尿剂及温热药物的使用，容易耗伤阴液，导致气阴两虚或阴阳两虚，在治疗过程中需酌情加玉竹、麦冬、五味子等顾护阴液，以防伤阴太过。

典型医案

张某，女，68岁，退休工人。初诊：2018年6月11日。因“心前区憋闷、气短、乏力反复发作近5年”，诊断为“冠心病、慢性心功能不全”，多次住院治疗，但出院后，心前区憋闷很快复发，长期疗效不满意，且逐年加重，初期发作时含服速效救心丸可缓解，近年需硝酸甘油含服；并觉心悸、气短加重，上三楼要歇息两次，体力减退。遂来就诊。就诊时症见：时时心前区憋闷，心悸，气短，活动后加重，颜面及双下肢浮肿，小便短少，大便偏溏，饮食少味，口渴而不欲饮。察其形体偏胖，精神欠佳，面白而浮，口唇紫绀，舌质胖色紫暗，苔白滑，脉沉滑无力。查心脏彩超示：左心扩大，射血分数（EF）38%，主动脉瓣钙化。中医辨证诊断：心衰病一阳气虚衰，水饮凌心证（心水肿证）。治则：标本兼治；治法： 益气温阳，化瘀行水；方用：利心水汤（曾学文经验方）。处方：人参10g，黄芪50g，玉竹12g，桂枝15g，制附子10g，当归10g，川芎10g，白术10g，葶苈子30g，猪苓30g，泽泻30g。7剂，水煎服，日一剂。同时口服螺内酯片20mg、双氢克尿噻25mg，隔日服一次，地高辛0.125mg1次/d。

二诊：2018年6月19日。小便逐日增多，浮肿约消除一半，能上二楼不歇息，憋闷、心悸亦改善，胃纳不香，察其舌质胖色紫暗，舌下紫脉隐伏许多，苔薄白，脉沉滑。病情趋向好转，仍有瘀血胶固，加强活血化瘀之力度。于上方加丹参20g，赤芍15g，鸡内金12g，炒麦芽15g。14剂。并将螺内酯片20mg、双氢克尿噻25mg，改为隔两日服一次；地高辛改为0.125mg隔日一次。

三诊：2018年7月6日。浮肿尽消，小便通利，精神转佳，憋闷、心悸明显改善，口唇紫绀减轻，胃纳增加，仍感乏力，舌苔薄白，脉细滑。水气已消，当防其辛温通利伤阴耗气，上方去桂枝，加用五味子12g，麦冬20g，仙鹤草30g。再服2周。

四诊：2018年7月21日。浮肿已消，憋闷、心悸、气短、乏力明显改善，面色转润，二便正常，胃纳尚可，精神好转，能从事一些家务活动。停螺内酯、双氢克尿噻及地高辛。予上方每2日1剂，坚持服用，继续观察2月余，症情稳定。复查心脏彩超EF值恢复至50.2 %。

按：该患者活动后心前区憋闷、气短、乏力，中医诊断为“心衰病”，张仲景在《金匮要略》中说“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微备急者短气。”指出水饮为少气、短气的发病因素。曾师认为此患者系心衰病多年，早期心气亏虚，气虚血瘀，晩期由心及肾，出现肾阳亏虚，气阳俱虚，五脏亏损，血脉瘀阻，水溢肌肤，属本虚标实，当双管齐下以治之。治以益气温阳，化瘀行水，方选利心水汤加减，由参附汤、五苓散、四物汤、葶苈大枣泻肺汤加减合成。参附汤益气回阳，温经祛寒为主药；五苓散通阳化气利下焦之水，葶苈大枣泻肺汤宣肺化痰泻上焦之饮，共为辅药；四物汤活血化瘀，黄芪益气助阳，玉竹制其制附子之温热以防太过伤阴，共为佐使。全方共奏益气温阳，活血化瘀，利水消肿之功效。7剂药后患者症状改善，并逐渐减少西药。继服14剂药后水气已消，再服14剂药后症安，并全撤西药。