从心肾探析创伤后应激障碍病机及中药防治研究*

杨绍杰，陈玉状，朱国旗

安徽中医药大学新安医学教育部重点实验室 安徽合肥 230038

在人类社会，巨大的自然灾难和残酷的战争会使人的认知行为发生改变，古今中外，人类对这些灾难性事件发生后的情绪反应几乎一致——惊吓或恐惧，直到1980年，美国精神医学学会将这种共性的情绪反应正式命名为创伤后应激障碍（Post-traumatic stress disorder，PTSD）[1]。PTSD是一种创伤或压力相关疾病，该疾病是由人们突然经历或目睹对心理上有巨大创伤性或灾难性的事件（如海啸、恐怖袭击、重大车祸等）后延迟发生并长期性存在的心理障碍，主要有四大症状:创伤记忆再体验、刻意回避、认知和情绪负面化以及过度觉醒，或伴有抑郁、失眠、精神分裂等，且患病后生活质量明显降低，严重危害人们的身心健康[2]。

2019 年，突如其来的新冠肺炎疫情打乱人们正常安定的生活节奏，此次疫情可以作为威胁人类健康的灾难性事件，有研究表明，新冠肺炎疾病会增加公众患各类精神疾病的风险，而前线医务人员已成为PTSD的易患人群，患病率已经超过10%[3，4]。目前，新冠肺炎疫情在我国已得到非常有效地控制，笔者认为，在后疫情时期，PTSD的干预和防治将是世界各国心理健康工作的重点，且加强应用中医药手段防治PTSD也将会成为医药领域的一个研究热点。

PTSD现代研究概要

现代医学对PTSD具体的发病机理并没有全面深入的研究，现认为，影响PTSD疾病发生的因素主要有以下几点:（1）基因表达:PTSD的发生与DNA甲基化、HPA轴基因表达改变和炎症基因的表达相关，研究表明，NR3C1和FKBP5的甲基化与创伤后应激障碍严重程度显著相关，且FKBP5位点cg07485685的甲基化可作为反向预测因子来表示PTSD症状的严重程度，NR3C1基因表达亦可作为PTSD诊断潜在替代生物标记物[5-7]。（2）炎症因子:通过激活星形胶质细胞和小胶质细胞，可导致外周和中枢神经系统的炎症反应，机体的炎性因子白介素1β（IL-1β）、白介素6（IL-6）和肿瘤坏死因子α（TNF-α）能够影响大脑的形态、功能和认知水平，进一步影响神经发育、突触可塑性和记忆学习，从而对PTSD的发生产生影响[8]。（3）脑结构功能:大脑结构中，杏仁核参与机体情绪反应，前额叶皮层和前扣带皮层与人的注意力、情绪和觉醒调节有关，脑岛与身体内部感受和身体意识有关，海马负责长期记忆的形成，PTSD患者大脑中这些结构受损均能导致其功能的异常，加快疾病的发展进程[9，10]。（4）神经内分泌:HPA轴是神经内分泌网络的主要组成部分，PTSD患者的HPA轴活性受到抑制，导致其功能失调，后逐渐引起儿茶酚胺水平升高，促肾上腺皮质激素释放因子和皮质醇（COR）水平降低，从而加速并维持PTSD疾病的发展[11]。

目前，针对性治疗PTSD疾病的西医药物严重缺乏，现用于治疗该病的药物，其作用机制主要是缓解疾病的症状、阻断创伤记忆形成途径以及改善疾病的病理学变化，西医治疗药物虽有确切疗效，但也存在一定的副作用，如食欲减退和失眠等，临床上常用的治疗药物有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，例如帕罗西汀、舍曲林，抗肾上腺素能药，例如哌唑嗪，以及非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体抑制剂等[12，13]。

PTSD中医学归属

创伤后应激障碍，因该疾病名首见于1980年《精神障碍统计诊断手册》第3版，所以中医学古代医籍并无该疾病名称的记载，但与疾病相关的临床症状描述确有类似载录[14]。按照中医学理论，PTSD当归于情志病，其症状表现属于百合病、脏躁、惊悸、怔忡、不寐、郁证、奔豚气等疾病范畴[15]，例如《金匮要略》论百合病曰:“百合病者……意欲食复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神识之疾，而身形如和，其脉微数。”论脏躁曰:“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”[16]《济生方》记载惊悸、怔忡有言:“惊者，心卒动而不宁也，悸者，心跳动而怕惊也，怔忡者，心中躁动不安，惕惕然后人将捕之也。”《景岳全书》论郁证曰:“又若忧郁病者，······此其戚戚悠悠，精神但有消索，神志不振，心脾日益耗伤。”《诸病源候论》论奔豚气曰:“心中踊踊，如事所惊，如人所恐，五脏不定，食饮辄呕，气满胸中，狂痴不定，妄言妄见。”[17]由此可见，古籍记载之疾病症状与PTSD的临床表现颇有相似之处。

PTSD中医病因病机探析

1 惊自外来，恐由内生

中医学对PTSD病因病机的认识是基于传统经典理论，虽PTSD疾病名未被中医典籍记载，但该疾病的发生与重大交通事故、海啸、恐怖袭击等突然的创伤性事件有关，因此根据中医情志理论，多认为PTSD的病因是由惊而起，因惊致恐而发病。

惊，在《黄帝内经大词典》中解释为突然遇到非常事之变故而导致精神上倏然紧张的一种情感体验。亦描述为人在无思想准备的情况下，突然受外界刺激，如突然听到巨响、偶然目击异物或者忽然遇险临危等情况，出现的一种精神高度紧张、心悸不安致使心中惕惕然的情感变化[18]。《证治准绳》描述惊时提到:“惊者，因外有所触而卒动。”《证治汇补》一书也写道:“惊因触于外事，内动其心，心动则神摇”。临床诊断PTSD疾病的必要条件是创伤性事件的突然发生，这种突然性事件的发生会使人的精神受到过于强烈的刺激而不能自我调节适应，导致神气失常[19]。而根据“惊”在中医学中的内涵和描述，可以认为PTSD发生的根本原因即是惊自外来。

恐与惊关联密切，《素问玄机原病式》说到:“恐者，善惊之谓也。”但二者又有不同。张从正的《儒门事亲》辨析惊恐时写道:“惊者为自不知，恐者为自知故也，盖惊者闻声响即惊，恐者，心中恍恍然自知，如人将捕之状。”新安医家汪必昌于《医阶辨证》也提出惊恐有异:“惊者，外有所触而心动惕不安。恐者，外无所触，而心常恐惧，不能独宿独处。”由此可见，恐为内生。在PTSD疾病发生过程中，很清楚看到，惊和恐具有先后顺序关系，即先是人经历或目睹外界发生的且对人本身具有重大创伤性的事件，外触生惊，一段时间内，因对该事件具有一定的恐惧认知，出于自我保护意识，会处于一种高度警戒的规避状态，如果这种高度警戒的不良精神状态持续时间过长，就会导致PTSD精神疾病的发生，患病后即使没有具体的外界应激源，患者也会长期性存在高度警觉的刻意规避状态以及创伤性事件的记忆闪现，而这些临床表现恰是源于之前的外界应激刺激在人体内部形成的持续且反复发作的恐惧心理状态[19]。所以，因惊致恐是PTSD发生的重要原因。

2 心藏神，惊者神乱；肾藏精，恐者精却

心藏神明，是人体的生命活动和精神活动的主宰。《素问》说:“心者，生之本，神之变也。”[20]《灵枢》曰:“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也。”[21]心神的清明与否，直接涉及到全身脏腑的治乱，维持一身之安危，正如《素问》所说:“主明则下安，主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤。”情志活动是人对外界事物的心理反应，形神合一是正常情志的基本保证，神机在心，精神情绪的变化均由心所主，心神安宁则身心愉悦，形体舒畅，而情志内伤是导致形神失和的重要因素。心藏神，为五脏六腑之主，故七情致病，内损五脏，首伤心神，即任何一种情志失调都会伤及心神。如张介宾在《类经》提及:“情志之所伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”[22]神明既伤，形体不能安宁，脏腑失和，故《灵枢》又曰:“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。”并且情志内伤，气机逆乱，气血失和，又致火热内生，既可扰乱神明，亦可伤津耗气，灼伤脉络，影响血液运行，从而间接影响心神。惊为七情之一，故惊之所伤，心先受之[23]。《素问》论曰:“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”指出突然受惊，能使人心神失常，气行紊乱，气血失调，表现出心神不宁、惊恐不安，神不自主而发心悸等病。《灵枢》言:“心，怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失。”认为怵惕思虑可损伤心神，使神失所主，表现为恐惧不能自控[24]。因此认为，外来之极惊扰乱心神而致心气虚是PTSD发生的首病机。

肾藏精，肾之精气系维持人体正常情志活动的物质基础，肾精充盈，才能维持正常的情志活动。李时珍在《本草纲目》载:“脑为元神之府。”认为脑是产生情志活动的中枢部位。肾主脑髓，肾精足而脑髓充盈则脑功能才可正常发挥，维持整个人体情志与精神活动，即肾精生髓，髓通于脑[25]。正如《素问》曰:“肾主骨生髓。”《灵枢》曰:“脑为髓之海。”又曰:“人始生，先成精，精成而脑髓生。”恐为肾之志，过恐则伤肾精。这是基于古代医家对临床上过恐致病征象的观察总结。如《灵枢》言:“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痰厥，精时自下。”指出恐惧的情志状态若长时间得不到缓解，会导致肾精的损伤，肾精亏损，肾封藏失职，出现遗精滑精等病症。《类经》说到:“恐惧伤肾则伤精，故致精却。却者，退也。精却则升降不交，故上焦闭。”说明恐惧对肾的损伤能导致肾精衰退减弱，心肾不交，水火不能相济而血气闭塞，若肾之精气衰败不能升，甚则反降，就会形成“恐则气下”之状。故认为，过恐而致肾精不足，封藏失职，志气衰败是PTSD持续且反复发作的核心病机[26]。

基于上述，外触生惊以致恐由内生，惊恐之伤先由心感受，继由肾承受，惊伤心神，恐损肾精，正如《类经》所言:“恐动于心则肾应。”心神和肾精受损，则气机紊乱，志意失藏，进而损于五脏，使脏腑失和，功能失调，从而表现出PTSD涉及多脏腑病变的复杂且持续的临床症状。

安心神及益肾精中药对PTSD作用研究

中医药有许多补心安神及益肾填精功效的方剂，例如甘麦大枣汤、安神定志丸、养心汤、金匮肾气丸等，这些经典方剂对于改善PTSD疾病的临床症状均有良好的疗效[27-31]。例如珍珠养心安神汤临床服药三个月后，能改善患者PTSD症状，降低血浆白介素2（IL-2）、白介素8（IL-8）、IL-6、血清丙二醛（MDA）、去甲肾上腺素（NE）、一氧化氮（NO）和人血管活性肠肽（VIP）含量，升高促肾上腺皮质激素（ACTH）和超氧化物歧化酶（SOD）水平[32]；运用地黄饮子加减方辅以心理疗法，临床治疗地震后应激反应以及应激障碍病人，亦收到满意的治疗效果[33]。

补心安神类方剂防治PTSD的实验研究表明，甘麦大枣汤能够改善SPS应激后大鼠的焦虑样行为和空间学习记忆能力，改善海马内炎性因子IL-1β、TNF-α和IL-6紊乱，调节神经内分泌激素ACTH、COR、促甲状腺激素（TSH）、甲状腺素（T4）、三碘甲状腺原氨酸（T3）、黄体生成素（LH）及睾酮含量[34]。朱砂安神丸能够拮抗大鼠的条件性恐惧，促进恐惧记忆的消退，其作用机制可能与保护海马神经元、调节海马突触结构和功能可塑性有关，或是参与调节BLA区域单胺类神经递质含量以及该区域中c-Fos蛋白表达水平，同时朱砂安神丸促进条件性恐惧消退亦在于能改善因恐惧引起的睡眠障碍[35-37]。

益肾填精方剂对PTSD药理作用研究指出，金匮肾气丸能够恢复PTSD孕鼠神经营养因子3（Ntf3）相关基因甲基化水平，从而解除其PTSD的主要症状，同时对PTSD孕鼠子代生长发育迟缓及行为学有改善作用，调节子鼠5羟色胺（5-HT）和血清多巴胺（DA）水平，降低应激损伤[38-40]。龟鹿二仙胶通过抑制SPS应激模型大鼠HPA轴负反馈功能的增强，改善模型大鼠的行为学异常，其作用机制可能与龟鹿二仙胶调节海马和杏仁核中GR、MR和CRF1R的表达有关，另外，龟鹿二仙胶能参与PTSD情感障碍的调节，降低PTSD大鼠的高警觉状态及惊恐逃避情感反应，提高大鼠的学习记忆能力和认知功能，对PTSD良好的干预治疗效应，其作用机理可能与改善情感行为和认知功能以及调节海马GR、5-HT1A和5-HT2A受体表达有关[41-43]。

小结

当今社会，各国灾难性事件频频发生，而PTSD作为一种灾后发生的精神性疾病，严重危害人类健康，因此受到广泛关注。近年来，中医药对PTSD的防治报道日益增多，实验研究硕果累累，但仍要清晰认识到在该领域的研究时间短，研究基础相对薄弱之不足。基于“心藏神，惊者神乱；肾藏精，恐者精却”论述，通过对PTSD中医学病因病机进行分析，以及补心安神和益肾填精中药在实验研究中对PTSD的明显改善作用，笔者认为，心肾共治或可成为中医药防治PTSD的一条行之有效的途径，对中医药治疗现代情志病有重要意义。