结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊术治疗重度上睑下垂的应用价值

张瑱，张羽森，陶冶

（郑州人民医院整形外科，河南450003）

上睑下垂是指由提上睑肌、Müller′s肌收缩障碍造成平视前方时上睑覆盖瞳孔上缘以下＞2 mm的病理现象[1]。轻度、中度上睑下垂仅遮盖部分瞳孔，而重度上睑下垂者眼裂较小，可遮盖全部瞳孔，严重影响患者视力与容貌，给日常生活、工作、心理健康带来巨大困扰[2]。改良单切口额肌筋膜瓣悬吊术和结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊术均为治疗重度上睑下垂常用方法，前者通过额肌膜瓣固定于睑板，后者通过悬吊联合筋膜鞘实现下垂眼睑的矫正。本研究选取2015年2月—2019年10月我院收治的重度上睑下垂患者64例，分析结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊术的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 重度上睑下垂患者64例，采用随机数字表法分为观察组32例（36只眼）和对照组32例（37只眼）。观察组中男性19例，女性13例；年龄8～44岁，平均25.14±8.46岁；体质量25～81 kg，平均68.72±6.02 kg；单侧病变28例，双侧病变4例；病因：先天性上睑下垂13例，外伤性上睑下垂14例，小睑裂综合征5例；提上睑肌肌力：0～2 mm 6例，3～4 mm 19例，5～7 mm 7例。对照组中男性16例，女性16例；年龄7～45岁，平均24.97±8.85岁；体质量24～79 kg，平均66.98±5.83 kg；单侧病变27例，双侧病变5例；病因：先天性上睑下垂15例，外伤性上睑下垂11例，小睑裂综合征6例；提上睑肌肌力：0～2 mm 8例，3～4 mm 18例，5～7 mm 6例。两组性别、年龄、体质量、病变位置、病因、提上睑肌肌力比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）符合《眼整形外科学》中重度上睑下垂诊断标准[3]：睁眼平视时，在排除额肌作用下，上睑缘遮盖角膜上缘＞2 mm；遮盖达到瞳孔中央，下垂量＞4 mm，遮盖＞6 mm；（2）额肌功能正常，Bell征阳性；（3）无麻醉禁忌证，可耐受手术治疗；（4）自愿参加本研究，签署知情同意书。排除标准：（1）重症肌无力及神经疾患导致上睑下垂者；（2）合并眼外肌麻痹者；（3）下颌瞬目综合征者；（4）眼部急性炎症者；（5）合并结缔组织病变、自身免疫疾病者；（6）肺、心、肾、肝功能严重不全及药物无法控制的高血压者；（7）认知功能障碍者。本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》相关要求，经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法两组术前均行屈光、瞳孔、眼球运动、甲状腺功能、眼球突出度、裂隙镜、复视、斜视、泪液分泌、泪液灯等检查，禁用活血化瘀药物及扩血管药物，女性避开月经期实施手术，且术前2天禁止眼部化妆。观察组：实施结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊术。（1）切口设计：自然光状态下患者取端坐位，双眼自然平视前方，单侧病变者参考健侧上睑皱襞高度或弧度，手术记号笔于低于健眼1 mm左右位置画线，若健侧为单睑或双侧病变者，参照重睑术及术后双眼对称原则设计重睑切口。（2）患者平卧位，术眼结膜腔内滴注2滴盐酸丙美卡因，利多卡因局部麻醉。（3）麻醉起效后，沿画线切开皮肤与皮下组织，锐性分离睑缘皮肤、眼轮匝肌，切除2 mm左右眼轮匝肌，显露睑板前筋膜，经睑板上缘剪开提上睑肌与Müller′s肌复合体，深度达结膜下。向眶上缘方向分离直至结膜穹隆，可见黄色弹性组织附着于结膜穹隆上直肌与提上睑肌即为联合筋膜。（4）向下牵拉联合筋膜，于睑板上缘位置以6-0尼龙线缝合固定，内外1/3位置分别进行缝合，确保睁眼正视时，上睑缘位于瞳孔上3 mm，且两侧对称。（5）睑缘侧切口皮下与睑板上缘用6-0尼龙线褥式缝合，外、内、中1/3位置分别缝合1针，形成重睑。（6）7-0尼龙线连续缝合皮肤切口。对照组：实施改良单切口额肌筋膜瓣悬吊术。（1）切口设计：参照患者五官特征及手术要求设计重睑切口，重睑一般距睑缘6～10 mm，上睑缘上方至眉区中部设计宽15～20 mm分离区，最高点在睑瞳孔内侧缘，内外侧不超过眶上切迹、眉峰，应用亚甲蓝标记剥离范围。（2）手术步骤：局部浸润麻醉，沿画线做切口，分离眼轮匝肌，剪除松弛皮肤显露睑板。经眉下切口向上潜行分离皮肤与额肌，于肌肉深面以直剪刀离断眼轮匝肌与额肌连接，在额肌、额肌膜间实施分离操作。经眼轮匝肌下建立隧道，经隧道牵拉切断的额肌筋膜至上睑板前，做3个褥式缝线与睑板缝合。观察睑裂大小，确保睑球不分离、患者可正常平视，间断缝合皮肤切口，置入胶片引流。两组患者术后结膜囊内涂抗生素眼膏，作下睑缘中央部牵引线闭合眼睑，缝线尾端应用胶布固定于前额部。绷带加压包扎48小时，压力施加在眉区，间断冰敷24小时。术后第3天起开始换药，第7天拆除眼睑缝线。

1.3 观察指标（1）矫正率：术后1个月根据上睑缘位置、眼睑闭合程度判定矫正效果，完全矫正：上睑缘位于瞳孔上1～2 mm，双睑闭合相差＜2 mm；基本矫正：上睑缘遮盖瞳孔2.1～3 mm，双睑闭合相差2～3 mm；未矫正：与完全矫正、基本矫正不相符。矫正率=（完全矫正例数+基本矫正例数）/总例数×100%。（2）睑裂对称度：术后1个月进行睑裂对称度评定，优：平视时左右两侧睑缘位置差≤1 mm；良：平视时左右两侧睑缘位置差1～2 mm；差：平视时左右两侧睑缘位置差＞2 mm。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（3）满意度：术后1个月以我院自制满意度调查表对患者进行评估，内容包含上睑缘形态、位置、两眼对称度、对面部外观影响等项目，共100分，分值＜70分为不满意，70～80分为一般满意，＞80分为非常满意。满意度=（非常满意例数+一般满意例数）/总例数×100%。（4）眼表变化：术前、术后1个月分别进行角膜荧光染色（FL）、泪膜破裂时间（BUT）、泪液分泌试验（SIt）检查。FL检查：观察4个象限角膜着色情况，无着色为0分，散在点状着色为1分，略密集着色为2分，密集点状着色或斑片状着色为3分。BUT检查：连续进行3次，取平均值，破裂时间＜10 s为泪膜不稳定。SIt检查：在无表面麻醉状态下进行5分钟观察，滤纸潮湿长度＜5 mm为低分泌。（5）中期随访：分别于术前、术后6个月以直尺测量自然平视状态下上睑缘高度、巩膜暴露量。（6）并发症发生情况。

1.4 统计学处理应用SPSS 22.0统计学软件处理分析数据。计量资料以±s表示，直径比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患眼矫正率比较观察组完全矫正30例，基本矫正5例，未矫正1例，矫正率97.22%，对照组完全矫正28例，基本矫正6例，未矫正3例，矫正率91.89%，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组睑裂对称度比较观察组睑裂对称度优12例，良19例，差1例，优良率96.88%；对照组优6例，良24例，差2例，优良率93.75%；两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组满意度比较观察组非常满意11例，一般满意18例，不满意3例，满意度为90.63%，对照组非常满意7例，一般满意15例，不满意10例，满意度为68.75%，观察组满意度高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.730，P＜0.05）。

2.4 两组手术前后眼表变化比较术前两组FL、BUT、SIt比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组术后1个月BUT、SIt与术前比较以及两组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组术后1个月FL均高于术前，但观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术前后眼表变化比较

2.5 两组上睑缘高度及巩膜暴露量比较 两组术前上睑缘高度及巩膜暴露量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组术后6个月上睑缘高度均高于术前，且观察组睑缘高度高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组术前巩膜暴露量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组术前、术后6个月巩膜暴露量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；对照组术后6个月巩膜暴露量大于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后6个月巩膜暴露量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组上睑缘高度及巩膜暴露量比较

2.6 两组并发症比较观察组有2眼（5.56%）发生并发症，包括睑缘弧度不良1眼，闭合不全1眼；对照组有9眼（24.32%）发生并发症，包括睑缘弧度不良1眼，闭合不全2眼，内翻倒睫2眼，轻度结膜脱垂2眼，暴露性角膜炎1眼，上睑迟滞1眼；观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。除上睑迟滞外，其他并发症经牵引线牵引、临时性眼缘缝合、氧氟沙星滴眼液等对症处理后缓解或消失。

3 讨 论

目前上睑下垂手术治疗原理可归纳为利用提上睑肌力量和利用额肌部力量2类[4]。利用提上睑肌力量矫正，如提上睑肌缩短术等，符合解剖生理要求，适用于轻度和中度上睑下垂患者，而重度上睑下垂患者普遍提上睑肌肌力较差，即使超常量缩短亦难以达到预期疗效[5-6]。改良单切口额肌筋膜瓣悬吊术利用额肌部力量矫正眼部畸形，可直接抬升上睑，效果确切，在以往临床上应用广泛，是治疗重度上睑下垂的重要方法。随着时间推移，因提上睑肌肌力不足可遗留眼睑闭合不全、眼窝消失、眼睑变形等并发症[7]。结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊术依托上直肌与提上睑肌间的联合筋膜鞘进行手术。联合筋膜鞘距结膜上穹隆上2.5 mm左右，长约12.5 mm，厚约1.0 mm，主要成分为弹力纤维、胶原纤维束，富有弹性，是相对独立的完整结构，集合上直肌与提上睑肌力量，可为睁眼提供持久力学支持[8]。曾敏智等[9]研究显示，改良单切口额肌筋膜瓣悬吊术、结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊术对重度上睑下垂的治愈率分别为96.15%、91.43%。赵敏等[10]研究指出，结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊术治疗重度及复发性上睑下垂可实现上睑矫正，且能保证双侧基本对称。李欣等[11]报道联合筋膜鞘悬吊术治疗中重度上睑下垂矫正率为95%。本研究结果显示，观察组矫正率97.22%，优良率96.88%，对照组矫正率91.89%，优良率93.75%，两组差异均无统计学意义（P＞0.05），但观察组满意度90.63%，高于对照组的68.75%，差异有统计学意义（P＜0.05），提示结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊术可用于治疗重度上睑下垂，能提高患者满意度。结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊术的优点：（1）术后睁眼运动方向未发生改变，能避免睁眼时额头皱纹加深，眼球眼睑、双眼睁眼协调度高，面容美观；（2）无明显眼球分离发生，基本无不适感；（3）分离面积较小，直接与睑板缝合，手术创伤小，解剖范围缩小，且不涉及眶上血管神经丛，保持相邻组织原有解剖学结构，安全性高。

手术安全性是影响推广应用的重要因素。BACCEGA等[12]应用光电设备对患者头部运动进行自动校正，发现额肌筋膜瓣悬吊对眼睑弹性性质有永久性限制作用，术后容易发生兔眼、眼睑扫视受限。张芳等[13]以改良单切口额肌筋膜瓣悬吊术治疗10例重度上睑下垂患者，有7例发生并发症。本研究结果显示，观察组并发症发生率5.56%，低于对照组的24.32%，差异有统计学意义（P＜0.05），提示结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊术安全可靠。术中我们对大部分病变的提上睑肌腱膜和Müller′s肌与睑板的连接进行离断处理，通过弹力性能较高的联合筋膜将睑板与有收缩力量的提上睑肌肌肉部分连接起来，延长了一部分有弹性的肌筋膜组织，有利于减轻上睑迟滞、闭睑阻力，加快术后眼睛闭合。32例患者中有6例术后5天即可闭上眼睑，随访结束时仅1例患者闭合不全。本研究还发现，两组术后1个月BUT、SIt与术前的差异均无统计学意义（P＞0.05），提示两种术式对泪腺组织基本无影响。但两组术后1个月FL均高于术前，虽然观察组升高幅度小于对照组（P＜0.05），但应警惕结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊术术后早期对角膜上皮的损伤。

本研究中期随访发现观察组术后6个月上睑缘高度、巩膜暴露量优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊术在持久改善上睑缘高度与眼睑闭合情况方面具有优势。分析原因：（1）大多重度上睑下垂患者提上睑肌肌力较差，虽然额肌筋膜瓣悬吊术术后早期上睑得到明显提升，但随时间推移额肌力量发生变化，当不足以维持睁眼、闭眼动作时，即会发生再次下垂[14]。而联合筋膜集合上直肌与提上睑肌力量，符合眼部运动动态生理过程，可保持持久效果[15]。（2）联合筋膜弹性较佳，闭眼时眼轮匝肌力量较强，联合筋膜顺应性拉伸，睁眼动作时眼轮匝肌力量减弱，拉伸形变的联合筋膜回弹力增大，可拉动眼睑上提[15]。而改良单切口额肌筋膜瓣悬吊术术后早期肌肉从额部下拉至睑部，被动拉伸到达一定程度，大部分舒张能力被消耗，且手术大范围剥离造成瘢痕粘连，可形成闭睑对抗力量，影响肌肉瓣拉伸与舒张，因而巩膜暴露量较多，是其易发生眼睑闭合不全原因之一[16]。

手术体会：（1）切口设计应根据不同个体实际情况决定，重睑不宜过宽，避免术后眼部外观过于扩张。（2）手术分离至穹隆以上时尤其注意精细操作，最大程度减少组织损伤，规避结膜脱垂发生。若拆线前发现轻微结膜下垂一般无需处理，可等待自行恢复，明显结膜下垂可立即行穹隆部U型缝合牵拉悬吊。（3）结膜穹隆前分离时应贴着结膜，之后贴着上直肌浅面分离，可避免损伤上直肌；（4）上睑弧度不均匀多由缝合不当造成，术中缝合时应注意保持肌力平衡，避免发生3点提升力量不均。（5）切口缝合应保持皮肤拉紧状态，一般以睫毛略向上翘为准。

综上所述，结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊术作为治疗重度上睑下垂的一种方法，可有效矫正畸形，提高患者满意度，且术后效果持久，安全可靠。