TBL结合CP教学法在儿科学临床见习中的应用研究*

张晓群，沈丽媛，吴尤佳

（南通大学附属医院儿科，江苏226001）

儿科学是一门研究小儿出生至青少年时期生长发育规律、疾病诊断、治疗和预防的科学，是高等医学教育阶段医学生的必修课程。临床见习是医学院校临床教学的重要组成部分，也是医学生从基础理论知识学习过渡到掌握临床技能的重要阶段[1]。目前传统的医学临床教学方法已不能满足需要，更新医学教学观念、探索新的医学临床教学模式以保证和提高教学质量势在必行。2019年我院儿科教研室将以团队为基础的教学（team based learning，TBL）与临床路径（clinical pathway，CP）教学相结合应用于儿科临床见习中，取得较好效果，报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象随机抽取2014级临床医学五年制本科生分为两组，观察组3个班级120例，对照组3个班级120例。

1.2 教学方法根据儿科学见习大纲要求，以卫生部颁发的第一版CP为指导，选取儿科临床常见病肺炎、热性惊厥、过敏性紫癜、肾病综合征、矮小症、新生儿肺炎、新生儿败血症、新生儿高胆红素血症、晚期早产儿为教学内容。

1.2.1 对照组：实施传统教学法。

1.2.2 观察组：实施TBL结合CP教学法。（1）学生分组：每组5名学生组成，由一名学习优秀、态度积极的学生担任组长，组织学生讨论问题、查阅相关资料和学习成果交流。（2）实习准备：带教教师在见习前1周以电子邮件方式将卫生部相关CP发送至各小组组长，提出相关问题。以小儿肺炎为例，如儿童社区获得性肺炎入院指征有哪些？如何区分重症肺炎和非重症肺炎？肺炎的常见并发症有哪些？如何进行鉴别诊断？常用实验室检查有哪些？目前治疗方案是什么？要求学生以小组为单位分工合作，梳理相关知识，查阅教科书、参考书和文献。（3）理论测试：开课后安排10分钟时间进行理论测试，题量为10道单项选择题，目的在于考查学生理论知识掌握情况。（4）小组讨论：带教教师根据教学内容设计综合性较强的题目，注意按临床路径引导讨论方向，学生以小组为单位进行组内讨论，选出1名学生代表报告讨论结果，可以就不同意见进行辩论。（5）教师点评：带教教师对理论测试题目进行讲解，对学生讨论存在的问题进行分析、总结，点评各小组的表现。（6）熟悉临床诊治过程：在教师带领下集中到床边查看患儿，学生进行询问病史、体格检查，熟悉在临床路径指引下整个疾病的诊治过程。（7）教师总结：带教教师进行总结，分析患儿在临床路径实施上存在的问题及对策，并介绍相关疾病诊断和治疗的最新进展，引导学生通过文献检索查阅课堂上尚未解决的问题和感兴趣的知识点。

1.3 考核和评估见习期结束后，调查两组老师和学生对教学效果的评价，并进行理论考试，分为主观性试题和客观性试题，各占50分。

1.4 统计学处理采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间差异性比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 教师评估教师普遍认为TBL联合CP教学形成一套系统、规范的带教程序，实施有计划、有目的性的临床见习带教有助于提高教学效率。教师的作用不再是单向灌输，而是作为引导者与学生共同讨论，可有效提高学生的思维能力，同时也增强学生的团队协作和沟通能力。教师可从学生的讨论中得到启发，促进教师知识水平和教学水平的提高，有利于教学相长。

2.2 学生评估以问卷调查方式从7个方面调查观察组120例学生对TBL联合CP教学模式的评价，结果显示96.00%学生赞同该教学模式，认为该教学模式学习目标明确110例（91.67%），充分调动学习主观能动性108例（90.00%），提高学习效率101例（84.16%），提高临床思维和医患沟通能力114例（95.00%），加强团队协作能力115例（95.83%），提高文献检索能力112例（93.33%），提高语言表达能力106例（88.33%）。

2.3 理论考试成绩两组客观性试题的成绩差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组主观性试题成绩和总分优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组学生理论考试成绩比较分

3 讨 论

儿科是一门实践性很强的临床学科，临床教学不仅传授理论知识，更要注重学生临床思维、团队合作意识和医患沟通等能力的培养。目前，儿科临床教学中存在一些问题，如学生对临床见习重视不够，对儿科兴趣不大，老师带教的随意性和教学水平存在差异，患儿家属对见习生的不信任等因素严重阻碍儿科临床教学质量的提高。在传统带教方式下，学生被动地跟着带教老师接触临床病例，这种模式已不能满足临床教学的要求。在儿科临床教学中如何充分调动学生学习的主动性和积极性，提高教学质量，是儿科医生面临的共同课题。

TBL教学方法是2002年由Michaelsen等命名，并在欧美发达国家医学教学中逐渐得到推广应用[2-3]。TBL教学方法以学生为主体，以团队为基础，激发学生自主学习积极性，着重提高学生自我学习能力[4]。国内研究发现临床实习期间进行TBL教学模式改革，对提高实习医师综合素质有显著成效和积极意义[5]。美国哈佛医学院于1995年首先在临床教学计划中纳入CP，在讲课时以CP为平台，探讨有争议的临床环节，将CP与临床教学有机结合起来[6]。近年来国内研究发现以临床路径为基础的教学模式开创了以启发教育为主的新型培训方法，有利于教师职责从传播临床知识转变为教会学生学习，可培养学生独立获取知识的能力、临床思维能力和探索创新能力，进而明显提高医学生和住院医师的学习效率[7-8]。本研究观察组在儿科临床见习中采取TBL与CP教学法相结合，其主观性试题成绩明显高于对照组，说明学生综合分析能力及逻辑思维能力得到明显提高，原因在于平时思考、课堂讨论过程中获得大量锻炼，将理论知识和临床实践有机结合起来。参与本次TBL联合CP教学的教师普遍认为该教学方式改变以老师为主导的传统教学理念，而是以学生为主体，老师作为参与者、组织者和引导者，根据CP文本设计教学方案，目标明确，注重知识的衔接性、顺应性，从而提高临床教学的系统性和规范性，同时促进教师自身知识水平和教学水平的提高，实现教学相长。学生课前针对老师提供的CP文本和提出的问题，主动查阅资料，积极思考，学习目标明确，充分调动学习的主观能动性，提高了解决问题的能力。通过小组讨论，人人参与，课堂气氛活跃，提高了团队合作、语言表达交流、临床逻辑思维等综合能力。

当然，TBL联合CP教学法在实际应用中仍存在一定的挑战。学生普遍反映该模式需要花费大量时间查找资料和检索文献，如何提高学生文献检索、查阅文章的能力是我们今后必须关注的问题。同时，学生反映考核方式存在一定的不公平性，有的学生在平时课堂上没有发言和参与讨论，但未在最终成绩上体现。老师普遍反映前期需要花费大量时间备课及设计临床问题，因此，今后应扩大师资队伍，进一步优化和完善教学方法和流程。另外，由于儿科疾病的多样性、不典型性，不可能对每一种疾病建立CP，一定程度上影响TBL结合CP教学法的实施。

综上所述，在儿科临床见习教学中使用TBL与CP教学法相结合，可以形成一套系统、规范的带教程序，实施有计划、有目的的临床见习带教，有助于激发学生学习的主动性和积极性，提高学生临床思维能力、团队协作能力，在今后儿科学临床教学实践中需要不断探索和完善。