经阴道前穹窿 经阴道后穹窿 阴道前后穹窿全打开三种入路行筋膜内阴式子宫全切除术的比较

李阳敏 罗 义 陈继泽 杨红春 魏成刚

经阴道前穹窿 经阴道后穹窿 阴道前后穹窿全打开三种入路行筋膜内阴式子宫全切除术的比较

李阳敏 罗 义 陈继泽 杨红春 魏成刚

目的 探讨经阴道前穹窿、经阴道后穹窿、阴道前后穹窿全打开三种入路方式在筋膜内阴式子宫全切除术中的应用，对三种方法进行比较。方法 回顾性分析600例筋膜内阴式子宫全切除术患者资料，其中368例使用经阴道前穹窿入路，127例用经阴道后穹窿入路，105例使用阴道前后穹窿全打开入路。比较三组入路方式平均手术时间、术中平均失血量、术后疼痛发生率和术后阴道T型24h引流量，阴道T型引流管留置时间，微荞线用量及化线反应，术后功能、体温变化，术后并发症。结果 手术切除时间，术中出血，术后疼痛发生率和术后24 h 引流量，阴道T型引流管留置时间，微荞线用量及化线反应，术后并发症，经阴道前穹窿组明显少于阴道后穹窿组，二者又少于阴道前后穹窿全打开组，且差异有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）。结论 三种入路方式在筋膜内阴式子宫全切除术中切除效果及对术后功能、体温影响无明显差异。但应用经阴道前穹窿入路，手术时间最少，术后恢复快且手术副反应小，阴道前后穹窿全打开入路视野最为宽阔，但失血最多，时间最长，且手术副反应最大。

经阴道穹窿 筋膜内阴式子宫全切除术 切除效果功能 副反应

女性患者常因为多发性子宫肌瘤、子宫腺肌症、功能性子宫出血、子宫脱垂等原因行子宫全切除，筋膜内阴式子宫全切除术是其中较为优良的手术方法，具有切口小、对肠道干扰少、手术彻底、盆底韧度高，副反应小，患者心理负担轻等优点［1］，是此类患者理想的治疗方法。但在具体手术操作时，各地临床医生存在三种手术入路方式：经阴道前穹窿、经阴道后穹窿、阴道前后穹窿全打开。本文就此三种手术入路方式展开研究及讨论，并总结如何选择最优手术入路，减少副损伤和术后并发症，以指导本院筋膜内阴式子宫全切除术的操作。回顾性分析2009年1月至2016年1月本院妇科中心施行的筋膜内阴式子宫全切除术600例，对比分析，探讨三种入路在筋膜内阴式子宫全切除术中的应用价值，将术中配合和体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 因多发性子宫肌瘤、子宫腺肌症、功能性子宫出血、子宫脱垂等原因，本院妇科中心行筋膜内阴式子宫全切除术600例均为女性，年龄38～76岁。其中368例使用经阴道前穹窿入路，127例用经阴道后穹窿入路，105例使用阴道前后穹窿全打开入路。三组患者术前资料经统计学分析差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 麻醉方法：所有术式均采用气管插管静脉复合麻醉。手术设备：麻醉机、阴式手术器械：阴道壁拉钩、单抓抓钳、双抓抓钳、S附件拉钩、剪刀、阿力斯、COCO等手术器械。术前准备：术前阴道冲洗1～3d，碘伏清洁阴道，术前禁食并灌肠。麻醉后取膀胱截石位。手术步骤：（1）筋膜内阴式子宫全切除术：常规检查子宫、附件及盆腹腔情况后，打开阴道穹窿暴露子宫：在阴道黏膜与宫颈交界处下的0.2～0.3cm处，电刀环切宫颈阴道部深达宫颈筋膜下厚度约0.3cm，过深达宫颈肌层不易推动，过浅于筋膜外损伤韧带易出血，下提宫颈，使阴道顶端宫颈筋膜与宫颈肌层面保持张力，轻切宫颈筋膜下缘，使筋膜自然上移约0.6～1.0cm，致膀胱宫颈柱韧带和大部分子宫主、骶韧带附着于阴道端宫颈筋膜上，推膀胱宫颈间隙、子宫直肠间隙并打开前后腹膜。在盆侧壁暴露分离子宫主骶韧带，钳夹切断，暴露分离子宫动静脉，钳夹切断，暴露分离子宫附件（输卵管峽部和卵巢固有韧带），钳夹切断，残端均彻底止血，丝线相对打结，加强盆底。将子宫体拖出，2-0薇乔线扣锁缝合阴道穹窿壁，成形阴道顶端，阴道填塞油纱，留置尿管。（2）经阴道前穹窿、经阴道后穹窿、阴道前后穹窿全打开三种入路：①经阴道前穹窿入路：用电刀切开阴道前穹窿，上半圈，半环形，2-0丝线标记阴道前穹窿，在膀胱筋膜和子宫颈表面筋膜的下方进入腹腔，从前穹窿翻出子宫体，术毕切断阴道后穹窿。②经阴道后穹窿入路：用电刀切开阴道后穹窿，下半圈，半环形，2-0丝线标记阴道后穹窿，在直肠筋膜和子宫颈下面筋膜的上方进入腹腔，从后穹窿翻出子宫体，术毕切断阴道前穹窿。③阴道前后穹窿全打开入路：用电刀切开阴道前后穹窿，整圈，整环形，2-0丝线标记阴道前后穹窿，在膀胱筋膜和子宫颈表面筋膜的下方，直肠筋膜和子宫颈下面筋膜的上方进入腹腔。

1.3 观察随访 包括平均手术时间、术中平均失血量、术后疼痛发生率和术后阴道T型24h引流量，阴道T型引流管留置时间，微荞线用量及化线反应，术后功能、体温变化，术后并发症。术后随访12～24个月。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组患者均顺利完成筋膜内阴式子宫全切除术，无病例中转开腹和发生手术并发症。术后随访12～24个月患者阴道形态均无改变，恢复良好，疗效肯定。

2.1 手术时间 平均手术时间阴道前后穹窿全打开入路组较经阴道前穹窿组、经阴道后穹窿组长，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。最快1例手术时间为27min，8例子宫＞孕12周的患者中，2例手术时间＞4h。

2.2 术中出血量 术中平均出血量阴道前后穹窿全打开入路组较经阴道前穹窿组、经阴道后穹窿组高，差异有统计学意义（P＜0.01），经阴道前穹窿组和经阴道后穹窿组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 术后疼痛发生率、术后阴道T型24 h引流量、阴道T型引流管留置时间、微荞线用量及化线反应 阴道前后穹窿全打开入路组较经阴道前穹窿组、经阴道后穹窿组高，阴道前后穹窿全打开入路组与经阴道前穹窿组、经阴道后穹窿组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。经阴道后穹窿组高于经阴道前穹窿组，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.4 术后情况 三组的切除效果（满意率）及对术后功能影响（性生活恢复时间、术后体温比较），差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组术中术后的情况比较

3 讨论

全麻下行筋膜内阴式子宫全切除术，除保留传统阴式手术的优点（对肠道干扰少、操作简便、腹部无切口、切口小）外，筋膜内手术的盆底韧度更强，术后减少盆底脱垂发生率，手术更安全、准确、对膀胱和直肠等邻近脏器的损伤小，扩大了手术适应证［1-2］。本资料在全麻下行筋膜内阴式子宫全切除术中，采用经阴道前穹窿、经阴道后穹窿、阴道前后穹窿全打开三种入路，均取得了较好的效果，手术过程顺利，无病例中转开腹或手术并发症发生。术后随访12～24个月患者阴道形态均无改变，恢复良好，疗效肯定。

3.1 经阴道前穹窿、经阴道后穹窿、阴道前后穹窿全打开三种入路各有其优缺点 三种术后功能、体温，均无明显差异。阴道前后穹窿全打开组：术时视野宽阔，但耗时较多，失血较多，对膀胱直肠的损伤率与其他两组相当，但不用翻出子宫体，对于子宫体直径较大患者适用。经阴道前穹窿组：术时视野较宽阔，但耗时最少，失血最少，而且如果损伤膀胱，由于膀胱血供丰富，较易修补，修补效果也较好，不会损失直肠，对于阴道后壁部位有粘连的，阴式手术困难的患者是首选。经阴道后穹窿组：术时视野较狭窄，耗时居中，失血居中，不会损失膀胱，如果损伤直肠，不易修补，修补效果也较差，但对于阴道前壁部位有粘连的，阴式手术困难的患者，为合适的手术入路方式［3］。

3.2 三种手术入路的注意事项 经阴道前穹窿组：打开阴道前穹窿后，上推膀胱，在膀胱筋膜和子宫颈表面筋膜的下方（筋膜内）进入腹腔，避免损伤膀胱，从前穹窿翻出子宫体（最大直径＜9cm），术毕切断阴道后穹窿。经阴道后穹窿组：打开阴道后穹窿后，下压直肠，在直肠筋膜和子宫颈下面筋膜的上方（筋膜内）进入腹腔，避免损伤直肠，从后穹窿翻出子宫体（最大直径＜9cm），术毕切断阴道后穹窿。阴道前后穹窿全打开入路组：用电刀切开阴道前后穹窿，整圈，整环形，2-0丝线标记阴道前后穹窿，在膀胱筋膜和子宫颈表面筋膜的下方（筋膜内），直肠筋膜和子宫颈下面筋膜的上方（筋膜内）进入腹腔，避免损伤膀胱和直肠。

3.3 三种手术入路的适应证 全麻下行筋膜内阴式子宫全切除术中采用3种手术入路，各有其适应证。经阴道前穹窿组、经阴道后穹窿组，二者均有术中出血少、时间短的优点［3-6］，术后疼痛发生率、术后阴道T型24h引流量、阴道T型引流管留置时间、微荞线用量及化线反应均小。但需翻出子宫体，最大直径需＜9cm［7］，适用于子宫直径小，阴道后壁部位有粘连或阴道前壁部位有粘连的患者。阴道前后穹窿全打开入路的患者术中出血稍多、时间较长，术后疼痛发生率、术后阴道T型24 h 引流量、阴道T型引流管留置时间、微荞线用量及化线反应稍大，但视野宽阔，操作空间大对于子宫直径大的患者为首选。

总之，一般情况下和阴道后壁有粘连的患者，首选经阴道前穹窿入路；如果阴道前壁有粘连，即选择阴道后穹窿入路。子宫直径大的患者，选择阴道前后穹窿全打开入路。具体操作时，可以结合手术医生个人习惯和患者的具体情况选择筋膜内阴式子宫全切除术的入路方式。

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Objective To investigate the vaginal vault before and after vaginal fornix，the three approach of completely opening vaginal vaultby intral-fascia vaginal total uterus resection. Methods A retrospective analysis of 600 patients undergoing intra-fascial aginal total uterus resection was performed，including 368 cases using the anterior approach through vaginal vault，127 cases with posterior approach through vaginal vault，105 cases with total opening of vaginal vault with combined anterior and posterior approaches . Comparing three groups in the resection part, postoeperative function and temperature, there is no difference among the three approaches. But the anterior approach takes the least operative time with a quicker recovery and less side effects, while the posterior approach has a most broadened vision on the sacrif ce of the most volume of bleeding and longest operation time, as well as more side effects surgically. Results Surgical removal of the time，intraoperative bleeding，the incidence of postoperative pain and postoperative 24 h f ow，vaginal T drainage tube indwelling time，dosage of micro Qiao line and line reaction，postoperative complications，the vaginal vault before group signif cantly less than the vagina fornix，and both before and after less than vaginal vault full open group，and the difference was statistically signif cant（P＜0.05 or P＜0.01）. Conclusion Three methods into the road within the fascia Yin type uterus resection in the whole effect and inf uence on postoperative function，body temperature，no obvious difference. But before the application of transvaginal vault into the road，least time surgery，postoperative recovery quickly and side reaction is small，the operation of vaginal vault before and after the most wide open in the vision，but the loss of blood，most，longest，and the operation side effects is the largest.

Via vaginal fornix Intra-fascial vaginal total hysterectomy Surgical resections Side effects

637000 四川省南充市中心医院妇科