动、静脉二氧化碳分压差在慢性阻塞性肺疾病合并感染性休克患者中的应用研究*

刘春峰，施红伟，徐朝晖，马腾飞，陈瑢，刘冬梅，吴美琴，施剑

（如东县人民医院1重症医学科；2心内科，江苏226400；3如东县中医院；4海门市人民医院重症医学科）

我国慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）患者已超过1亿，40岁以上发病率高达13.6%[1]。2016年、2018年拯救全身性感染行动指南（SSC）强调液体复苏治疗及复苏过程中应根据中心静脉压（CVP）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、下腔静脉直径/下腔静脉呼吸变异度（DIVC/ΔIVC）、心博指数变异度（SVV）、脉搏指数变异度（PPI）等静、动态指标评估患者容量状态、容量反应性，精准指导液体复苏[2-3]。监测上述指标对呼吸机治疗、基础心律等均有严格要求，COPD患者因慢性缺氧、肺毛细血管结构性改变，易导致肺动脉高压、心脏瓣膜病变、右心功能不全和心律失常，CVP、DIVC、SVV、PPI很难准确反映患者容量状态[4-5]。动、静脉二氧化碳分压差（Pcv-a CO2）是中心静脉血与动脉血二氧化碳分压的差值，反映机体是否有足够血流冲洗组织产生的CO2，可用于指导休克患者的补液及增强心肌收缩力治疗，以增加心输出量来改善组织灌注[6-7]。本研究选取2016年9月—2019年12月我科收治的52例COPD合并感染性休克患者，探讨以Pcv-a CO2为导向的液体复苏及强心治疗的临床效果和应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料COPD合并感染性休克患者52例，随机分为对照组和观察组各26例。对照组中男性14例，女性12例；年龄57～81岁，平均67.5±6.2岁；急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）19.9±4.2分，序贯器官衰竭评分（SOFA）12.2±2.9分；血乳酸7.1±3.1 mmol/L，《COPD诊断、处理和预防全球策略》（GOLD）分级：2级8例，3级13例，4级5例。观察组中男性15例，女性11例，年龄60～84岁，平均65.7±6.7岁；APACHEⅡ评分20.8±3.7分，SOFA评分12.5±2.7分；血乳酸值6.8±2.6 mmol/L，GOLD分级：2级10例，3级12例，4级4例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者符合GOLD及2016年SSC感染性休克指南中的诊断标准[8-9]，存在脓毒症以及持续性低血压或血压需要升压药物维持，血乳酸＞2.0 mmol/L。排除标准：（1）合并气胸、急性心肌梗死、严重心律失常、活动性出血、腹腔间隔室综合征；（2）拒绝有创机械通气者；（3）72 h内死亡者。本研究经医院医学伦理学会批准，患者及其家属知情同意。

1.2 治疗方法所有患者接受有创机械通气，行外周动脉、颈内静脉或锁骨下静脉置管，检测动脉血乳酸值，留取可疑感染部位标本作微生物培养，使用抗生素，3 h内予以30 mL/kg晶体液复苏，使用去甲肾上腺素维持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg，维持血红蛋白＞100 g/L。对照组：采用全面体格检查，维持尿量≥0.5 mL/h，CVP 8～12 mmHg，ScvO2≥70%，DIVC 1.5～2.0 cm，ΔIVC＜18%。综合上述参数评估患者容量状态及容量反应性，指导后续液体复苏剂量。对液体复苏已充分、使用升压药物后仍存在持续性低灌注患者使用多巴酚丁胺强心治疗。观察组：采集外周动脉、中心静脉血行血气分析，如Pcv-a CO2≥6 mmHg，继续液体复苏+多巴酚丁胺强心治疗；如Pcv-a CO2＜6 mmHg，加深镇静、镇痛、目标体温管理以降低氧消耗，提升MAP以增加组织灌注。两组动态监测血乳酸水平，以乳酸水平恢复正常为液体、强心等治疗终点。

1.3 观察指标（1）治疗后3 h、6 h、12 h、24 h血乳酸值、24 h乳酸清除率；（2）不同时间点液体复苏量及多巴酚丁胺使用例数；（3）治疗后72 h时APACHEⅡ和SOFA评分，机械通气时间，ICU住院时间及ICU病死率。

1.4 统计学处理使用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 乳酸值及乳酸清除率比较观察组治疗后12 h、24 h乳酸值低于对照组，24 h乳酸清除率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组3 h、6 h乳酸低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者不同时间点乳酸值、24 h乳酸清除率比较

2.2 液体复苏量及多巴酚丁胺使用比较在治疗后3 h、6 h时观察组所需液体复苏量多于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；在12 h、24 h观察组液体复苏量明显多于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。观察组使用多巴酚丁胺18例（69.2%），多于对照组的6例（23.1%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组液体复苏量比较mL

2.3 APACHEⅡ、SOFA评分、机械通气、ICU住院时间、ICU病死率比较观察组治疗后72小时APACHEⅡ、SOFA评分、机械通气时间低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组ICU住院时间、ICU病死率低于对照组，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组72小时APACHEⅡ评分、SOFA评分、机械通气时间、ICU住院时间及病死率比较

3 讨 论

慢性阻塞性肺疾病患者易发生重症感染、感染性休克[10]。感染性休克早期积极液体复苏是重要的救治措施，可明显降低病死率。SSC指南强调液体复苏时应综合患者生命体征，CVP、ScvO2等静态容量指标及PPV、SVV等动态容量指标判断患者容量状态、容量反应性，指导液体复苏治疗[2-3，11]。COPD患者，特别是GOLD分级2级以上患者往往合并肺动脉高压、心脏瓣膜病变、右心功能不全、心律失常，因而CVP、DIVC/ΔIVC、SVV、PPI难以反映真实容量状态[4-5，12]。脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）、床旁超声等在基层医院未能普及，且操作中人为因素可能干扰结果的准确性[13]。Pcv-a CO2是反映生理状态下组织血流量的客观指标，表示机体是否有足够的血流来冲洗组织产生的CO2，正常值范围2～6 mmHg，若Pcv-a CO2≥6 mmHg且血乳酸值升高时，无论CVP、ScvO2等是否正常，都反映机体没有足够血流冲洗组织产生的CO2，心输出量不足以维持外周组织灌注，此时可以通过补液和（或）增强心肌收缩力等措施增加心输出量，以改善组织灌注[6-7，14]。Pcv-a CO2具有数据易获取、客观性强、无需增加设备投入等优势[15]。本研究对照组采用体征、CVP、ScvO2等综合指标指导液体复苏，观察组采用Pcv-a CO2指导液体复苏，结果显示，观察组12 h、24 h复苏液体量多于对照组，多巴酚丁胺使用例数多于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明对COPD合并感染性休克患者通过心率、血压、尿量、CVP、DIVC/ΔIVC等指标指导液体复苏及强心治疗存在不足，患者仍有较大的液体复苏空间及更多使用多巴酚丁胺的需求。观察组在Pcv-a CO2指导下使用了更多的液体及多巴酚丁胺，治疗后12 h、24 h血乳酸值低于对照组，24 h乳酸清除率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。血乳酸是判断组织缺氧的重要指标，血乳酸清除率是评价感染性休克患者治疗效果和病死率的优秀指标[16]。以Pcv-a CO2指导液体复苏及强心治疗更能改善组织灌注，更快纠正组织缺氧状态，促进受损脏器恢复正常功能，因而观察组治疗后72 h时APACHEⅡ、SOFA评分、机械通气时间低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组ICU住院时间、ICU病死率低于对照组，但无统计学意义（P＞0.05），推测与纳入病例数较少有关。

综上所述，Pcv-a CO2指导COPD合并感染性休克患者的液体复苏及多巴酚丁胺强心治疗，能使患者获得更充分的液体复苏和更及时的强心治疗，有利于改善组织灌注，减轻疾病严重程度。