脑胶质瘤切除术后瘤腔张力性积液致死亡1例

章钟鼎，方黄毅，庞晨，张哲，杨越，盛汉松

1.温州医科大学 第二临床医学院，浙江 温州 325035；2.温州医科大学附属第二医院 神经外科，浙江 温州 325027

颅内肿瘤切除术后的严重并发症有脑水肿、颅内出血、脑梗死等[1-2]，而瘤腔积液较为少见，常伴有颅内压升高，严重者可引发脑疝。在胶质瘤切除术中，瘤腔积液的发生与活瓣形成有关[3]，开放脑室与置入人造物可增加其发生率[4-5]。现笔者报告1例脑胶质瘤切除术后瘤腔积液致脑疝死亡病例。

1 病例资料

患者，男，33岁，因“反应迟钝，头痛伴左侧肢体乏力1个月并进行性加重”入院。头颅CT显示右侧额叶部占位，左侧侧脑室较右侧扩张（见图1）。MRI显示右侧额叶T1WI低信号（见图2），T2WI混高信号（见图3）；术前MRI增强扫描示：占位为不均一性增强（见图4）。术前初步诊断为胶质瘤。全麻下切除额叶肿瘤组织，约6 cm×6 cm×5 cm，术中由于发现肿瘤侵入右侧侧脑室，遂打开侧脑室进一步清除。术中予以肿瘤大部分切除，止血纱覆盖瘤腔，原位缝合硬脑膜，回纳骨瓣，置皮下引流管1根。术后患者清醒，四肢活动正常，查房时诉头痛，术后CT显示中线略向左移，并可见原肿瘤切除部位有液性区，环池无明显受压（见图5），给予甘露醇降颅压。术后24 h，患者突然出现意识反应下降，呈昏迷状，右侧瞳孔散大，直径5.0 mm，对光反射消失，急行CT显示瘤腔积液仍存在，脑组织肿胀明显，左侧侧脑室增宽，环池消失（见图6）。约20 min后患者双侧瞳孔散大，直径5.0 mm，对光反射消失，考虑脑疝。予以再次手术准备，建议再次手术治疗，但家属要求商量后再决定手术，发生脑疝后2 h送手术室，在全麻下行急诊手术，打开骨瓣后见硬脑膜张力极高，剪开硬膜后，见大量淡红色液体涌出，颅内压极高，随之脑组织膨出，再切除膨出坏死脑组织约30 mL，置残腔引流管1根，取颞肌筋膜与原硬脑膜呈减张缝合。术后患者仍深度昏迷，逐步丧失自主呼吸，心跳血压难以维持，于第2次术后2 d死亡。术后病理诊断为胶质母细胞瘤WHO IV级。

2 讨论

脑胶质瘤是最常见的原发性中枢神经系统肿瘤，而脑胶质瘤占位切除术后形成张力性积液报道较少，多发生于级别较高和术中开放脑室的胶质瘤切除术[4-5]，且多在术后数日形成[3，6-7]。本例患者术后1 d便形成瘤腔积液，病情进展迅速并导致死亡。目前普遍认为瘤腔积液的发生与术后在皮层或脑室形成单向活瓣有关，脑脊液可通过活瓣单向流入却不能返流，造成脑脊液循环障碍[3，7-8]。本例患者胶质瘤浸润右侧脑室，术中打开脑室予以切除后用明胶海绵封闭，可能在开口处或明胶海绵填补的边缘形成活瓣（见图7-8）。此外，本例患者术前即存在较重脑水肿，瘤周毛细血管壁通透性较高，手术切除后可因损伤引发炎性渗出；术中开放脑室可使某些炎症因子及红细胞等进入而刺激脉络丛过度分泌脑脊液[9]；肿瘤长期压迫右侧脑室使其形态异常，手术切除后压迫解除形成新的压力差可使脑脊液流入瘤腔；置入瘤腔的止血纱和明胶海绵可与脑组织粘连而进一步阻碍积液循环[10]。

图1 术前CT

图2 术前MRI T1WI轴位

图3 术前MRI T2WI矢状位

图4 术前MRI增强，示右侧额叶顶部占位，右侧侧脑室浸润

图5 术后1 d CT，环池无明显受压

图6 术后第2次CT，环池消失

图7 术后1 d CT，右侧侧脑室额角与瘤腔形成活瓣结构

图8 术后第2次CT，积液大小和术后第1次复查相似，活瓣仍存在

本例患者病情进展迅速，在诊治中存在一定时机延误，以至最后造成脑疝和死亡。基于本例患者的教训并结合相关文献，对于术后瘤腔张力性积液的防治我们得出以下几点经验：①在高级别胶质瘤切除术中，非必要时应避免开放脑室；开放脑室者尽量避免置入过多止血材料以防其与脑室开口处粘连形成活瓣，同时应置瘤腔引流管以预防张力性积液的发生[5-6]。②术后应密切关注患者病情变化，出现头痛、呕吐、意识障碍和昏迷时需尽快完善影像学检查以进一步治疗。③瘤腔张力性积液较为难治，发生时往往病情进展迅速，甘露醇脱水降颅压等保守治疗往往效果不佳；在持续引流无效或颅内压继续升高有发生脑疝风险时需行急诊手术，此时应寻找并破坏活瓣结构，使瘤腔积液参与脑脊液循环，可有效解除颅内高压[3，8]。