内镜下切除结直肠腺瘤性息肉的疗效及预后评估

蔡升，褚建锋，周建波，桑建忠，杨倩倩，方莹，齐李对，鲁姗姗

宁波大学医学院附属阳明医院 余姚市人民医院 消化内科，浙江 宁波 315400

结直肠息肉是临床上非常常见的疾病，而腺瘤性息肉是结直肠息肉中最为常见的一种类型，是常见的癌前病变，内镜下或手术摘除可有效降低其发展成结直肠癌的风险[1-2]，因此，及早发现和及时治疗腺瘤性息肉是预防结直肠癌的关键[3]。结直肠腺瘤性息肉临床上常表现为便秘、腹泻、黏液血便及腹痛等，症状长期反复存在对患者的生活质量造成实质性影响。健康调查简表SF-36，短小、灵活、易操作，是国内外普遍认同的一种生活质量测评方法[4]，常被用于评估各类人群（包括健康人群及各种慢性疾病人群）的生活质量，并被证实具有良好的效果[5-6]。本研究通过分析行内镜下结直肠腺瘤性息肉切除术患者的临床资料，并应用SF-36量表进行问卷调查，评价内镜治疗的效果及预后。

1 资料和方法

1.1 一般资料 宁波大学医学院附属阳明医院消化内科2017年3月至2019年3月共收治结直肠息肉患者196例，排除非腺瘤性结直肠息肉、结肠镜诊治不耐受及临床资料不全者共28例，最终选择病理确认结直肠腺瘤性息肉患者168例，包括男93例，女75例，年龄15～81（64.2±5.8）岁，临床症状主要表现为便秘（42例，占25.0%）、腹泻（40例，占23.8%）、黏液血便（33例，占19.6%）、腹痛（27例，占16.1%）等，部分患者无任何症状，因健康体检发现息肉。将168例腺瘤性息肉患者分成青年组（年龄≤34岁）26例，中年组（年龄35～59岁）101例，老年组（年龄≥60岁）41例。本研究经本院伦理委员会审核批准，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手术方法及并发症观察：患者术前做好基本的准备（如血常规、凝血功能及心电图等检查），术前禁食水并做好充分的肠道准备。采用Olympus CF-H260L电子结肠镜，在患者无痛苦的情况下尽量快速进镜至回盲部观察到阑尾孔，然后逐渐轻缓地退镜，退镜当中特别要注意观察肠道皱襞的遮挡部分，确保观察到全结肠的每个部位，当发现息肉时，需要明确其大小、部位、个数以及息肉表面基底情况，再行内镜下电凝切除。

术后将标本进行病理组织切片，明确病变性质（特别注意有无癌变及癌组织向下浸润）。术后患者卧床休息1～2 d，术后当天禁食，并根据患者具体情况给予无渣饮食，后逐步转为正常饮食。术后观察患者并发症情况，包括出血、穿孔及感染等。术后1个月肠镜复诊检查，若患者术后没有明显异常，则术后每3个月入院复查肠镜并随访12个月，观察术后创口愈合情况及息肉是否复发，如息肉复发则再次切除。

1.2.2 SF-36量表评估生活质量：使用中文版SF-36 量表对患者术前及术后1 个月的健康状况进行评估，采用问卷调查的方式进行。SF-36 量表共36个条目，分8个维度，包括生理功能（physical function，PF）、生理职能（role-physical，RP）、躯体疼痛（bodily pain，BP）、总体健康（general health，GH）、活力（alidity，VT）、社会功能（social function，SF）、情感职能（role-emotional，RE）和精神健康（mental health，MH），可概括为生理健康和精神健康两大类[7]，即躯体健康总测量（physical component summary，PCS，包括PF、RP、BP、GH）和心理健康总测量（mental component summary，MCS，包括VT、SF、RE、MH）。

每个纬度评分最高100分，最低0分，分值越高表示功能损害越轻，生活质量越好。采用李克累加法计算各维度分值，按最后值计算原始分值，然后用标准公式计算得出转换分值。SF-36总评分是8个维度分值之和，分值越高，表明生活质量越好。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分率进行描述，计量资料以±s 表示，术前与术后比较采用配对t 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 息肉位置分布 168例患者息肉位置分布：直肠61例，乙状结肠29例，降结肠27例，横结肠13例，升结肠12例，回盲部8例，18例为多发息肉，可见腺瘤性息肉以左半结肠为主，而直肠是最常见的部位，详见表1。

2.2 息肉病理分型 168 例结直肠腺瘤性息肉中132例管状腺瘤，6例混合性腺瘤，24例绒毛状腺瘤，4例发生高级别瘤变，2例发生局部癌变。青年组均为管状腺瘤，中年组以管状腺瘤为主，绒毛状腺瘤占一定比例，老年组绒毛状腺瘤比例大幅上升，部分腺瘤出现局部癌变，说明随着年龄的增长，混合性腺瘤及绒毛状腺瘤的发生比例逐渐增高，各组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 术后并发症及复发情况 内镜下切除息肉后，17例患者出现出血（其中青年组2例，中年组6例，老年组9例），占10.1%，其中14例发生术中出血，3例术后迟发性出血。出现穿孔2例，占1.2%，均为老年组患者，主要是因息肉过大及切除过深。所有患者均未发生感染。经12个月的随访观察，复发8例（老年组6例，中年组2例），复发率为4.8%。

2.4 SF-36量表得分情况 168例腺瘤性息肉患者术前各维度得分由高到低依次为MH、PF、SF、RE、VT、RP、GH、BP，可见患者BP受疾病的影响程度最大；术前总分为（456.48±112.87）分，低于术后的（514.31±89.65）分（P＜0.05）；各维度评分中MH、PF、SF、GH、BP术前术后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

结直肠腺瘤性息肉是常见的结肠癌前病变，然而要发展成为癌，是一个相当复杂及漫长的过程，具体原因目前尚未明确，常需要经历结肠表面上皮的过度增生而形成腺瘤，最后演变成癌，这其中还牵涉到各种癌基因的激活及抑癌基因的失活[8]。结直肠腺瘤性息肉病理学分型包括管状腺瘤、混合性腺瘤及绒毛状腺瘤3种，不同病理类型的息肉恶变潜能差别较大，其中以绒毛状腺瘤癌变概率最高[9]。本研究中168例结直肠腺瘤性息肉病理分型以管状腺瘤为主（132例，占78.6%），而青年组腺瘤性息肉的病理类型全部是管状腺瘤，中年组以管状腺瘤为主（占83.2%），绒毛状腺瘤也占一定比例（占12.9%），并出现1例高级别瘤变，绒毛状腺瘤比例在老年组中大幅上升（占26.8%），而部分腺瘤出现了局部癌变（占4.9%），可见随着年纪的增长，混合性腺瘤及绒毛状腺瘤的比重逐渐增大，出现高级别瘤变及局部癌变率也在增高，因此，检出并摘除腺瘤性息肉可很大程度上预防结直肠癌的产生。

表3 患者术前术后SF-36量表各维度得分（n=168，±s）

表3 患者术前术后SF-36量表各维度得分（n=168，±s）

维度 术前 术后 t P MH 72.13± 13.71 75.93±13.26 -3.740 0.009 PF 70.12± 23.27 87.67±16.48 -9.601 0.002 SF 63.87± 43.87 79.87±36.41 -5.083 0.004 RE 61.22± 11.23 61.08± 9.67 0.167 0.857 VT 51.40± 10.68 51.26± 9.58 0.191 0.841 RP 50.12± 5.01 50.20± 4.36 -0.234 0.817 GH 46.76± 12.56 48.78±11.71 -2.253 0.025 BP 40.86± 4.87 59.52± 5.36 -5.090 0.004总分 456.48±112.87 514.31±89.65 -7.862 0.003

在临床上结直肠腺瘤性息肉早期症状常常不典型，常以便秘、腹泻、黏液血便及腹疼为主，甚至有些患者没有症状，造成病程隐匿，患者往往不会主动去进一步检查，从而留下很大的隐患。结肠镜检查诊断结直肠腺瘤性息肉非常直观，可以对病灶进行病理活检及切除，是当前治疗的首选且安全的方法[10]。本研究的168例患者内镜下摘除息肉都获得成功，有17例（占10.1%）患者并发术后出血，但出血量不多，均通过内镜下出血创口上钛夹或电凝止血成功，另出现了2例（占1.2%）穿孔病例，主要是因息肉过大及切除过深，所有患者均未发生感染，经随访后有8例复发，复发率为4.8%，由上述结果可见，内镜下切除结直肠腺瘤性息肉安全性较高，术后并发症发生率及复发率均较低。

结直肠腺瘤性息肉患者临床上症状常长期反复存在，对患者的生活质量造成严重影响。本研究分析了患者行内镜下摘除息肉前各维度的得分情况，发现由高到低为MH、PF、SF、RE、VT、RP、GH、BP，患者术后总分高于术前，各维度评分中MH、PF、SF、GH、BP术后较术前高，说明摘除息肉后患者的生理健康和精神健康得到明显的改善。

综上所述，内镜下切除结直肠腺瘤性息肉疗效确切，术后并发症发生率及复发率均较低，患者的生活质量得到改善。