不同营养支持方案对重型颅脑损伤患者康复质量的影响

陈茂芹， 高新深， 陈茂欣

(临沭县人民医院 1. 神经外科，山东 临沂，276799；临沂市妇幼保健院 2. 临床营养科； 3. 临床检验中心，山东 临沂，276016)

重型颅脑损伤具有原发性脑损伤严重和意识昏迷程度深等特点，患者的生命体征不稳定，治疗难度大，且预后往往较差[1]。对于重型颅脑损伤患者而言，积极开展血肿清除、钻孔减压和去骨瓣减压等治疗是挽救其生命的关键，但由于患者身体处于高代谢的状态，加之治疗期间大量脱水药和利尿剂的应用，常使其水电解质紊乱状态进一步加剧，负氮平衡持续进展[2]。已有研究[3]表明，重型颅脑损伤患者在治疗期间发生的营养失衡与身体免疫力下降、获得性感染的发生和预后质量下滑密切相关。因此，营养支持是重型颅脑损伤治疗的关键环节。然而，目前临床关于营养支持方案的选择尚存在争议，选择肠内营养还是肠内外序贯营养能够使患者最大限度获益，暂无定论。本研究探讨2种营养支持方案对重型颅脑损伤患者康复质量的影响，旨在为临床实践中营养支持方案的选择提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经临沭县人民医院医学伦理委员会批准，选取临沭县人民医院2019年2月至2020年10月收治的80例重型颅脑损伤患者为研究对象，开展前瞻性对照研究。纳入标准：① 经病史调查、体格检查和影像学检查明确诊断为重型颅脑损伤[4]；② 受伤至入院时间<6 h；③ 格拉斯哥昏迷(GCS)[5]评分3～8分；④ 年龄≥18岁；⑤ 预期生存时间≥10 d。排除标准：① 入组前2周内有感染性疾病发作史；② 存在脑死亡；③ 合并颅脑以外其他部位多发伤；④ 合并严重恶性肿瘤、免疫系统疾病或血液系统疾病。采用随机信封法将患者纳入观察组和对照组，各40例。2组间年龄、受伤至入院时间和GCS评分、性别、血种类型的差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 肠内营养支持 对照组患者接受肠内营养支持，术后24 h起持续至患者可正常经口进食。护理人员为患者置入鼻胃管，通过鼻胃管滴注肠内营养混悬液，初始滴注速率为20～30 mL/h，首日滴注量控制在500 mL以内，而后每日增加500 mL直至滴注量至2 000～2 500 mL即止。肠内营养支持期间，若患者胃内残留量>300 mL，则暂停营养支持；胃内残留量为100～300 mL，则降低滴注速度或减少每日滴注量；出现应激性溃疡者，待其溃疡控制后方可恢复肠内营养。

1.2.2 肠内外序贯营养支持 观察组患者接受肠内外序贯营养支持，术后24 h起持续至患者可正常经口进食。首先，护理人员对患者进行肠外营养支持，内容如下。① 静息能量消耗计算：参照相关标准[6]计算患者静息能量消耗(单位为kCal)，男性为66+13.7×体重(kg)+5×身高(cm)-6.8×年龄(岁)，女性为65+6.9×体重(kg)+1.7×身高(cm)-4.7×年龄(岁)；② 热量供给：根据患者静息状态下能量消耗的1.3倍供给其适量的热量，每日热量供给范围为30～35 kCal；③ 肠外营养：根据患者每日热量的供给，护理人员制备全营养混悬液，行静脉给药；④ 序贯营养：患者肠外营养持续约1周后，若其未出现应激性溃疡，则逐渐过渡至肠内营养，肠内营养方案与对照组相同。

1.3 观察指标

1.3.1 营养状态 分别于营养支持前和营养支持 10 d 后，采用高效液相色谱法和比色法检测2组患者的血清谷氨酰胺和白蛋白水平，并用高效液相色谱法检测患者的尿液甘露醇和乳果糖水平，计算甘露醇/乳果糖(L/M)比值[5]。

1.3.2 并发症发生情况 记录2组患者营养支持期间的并发症发生情况，包括高血糖(空腹血糖≥6.1 mmol/L或餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L)、高血钠(血钠≥150 mmol/L)和肺部感染。

1.3.3 生活质量 采用简明生活质量量表(SF-36)[6]评价2组患者营养支持10 d后的生活质量情况，SF-36包括生理功能、生理职能、情感功能、躯体疼痛、社会功能、精力、精神健康和总体健康共8个维度，各维度总分100分，评分越高表示患者的生活质量越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组营养状态变化比较

营养支持前，2组间血清谷氨酰胺、白蛋白和尿液L/M比值的差异均无统计学意义(P均>0.05)。营养支持10 d后，2组的血清谷氨酰胺和白蛋白水平均低于同组营养支持前，并且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)；2组的尿液L/M比值均高于同组营养支持前，并且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表2 2组营养状态变化比较

2.2 2组营养支持期间并发症发生情况比较

观察组营养支持期间并发症发生率为10.00%，低于对照组的32.50%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组营养支持期间并发症发生情况比较 [例(%)]

2.3 2组生活质量比较

营养支持10 d后，观察组的SF-36各维度评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表4。

表4 2组营养支持10 d后SF-36评分比较分)

3 讨论

重型颅脑损伤具有病情重和进展迅速的特点，患者普遍合并全身多系统功能衰竭，无法正常进食。同时，患者在创伤早期即出现代谢率升高、蛋白质分解加速和能量消耗上升等改变，身体往往处于负氮平衡状态[7]。随着营养状态的持续下降，患者极易发展成低蛋白血症，此时身体免疫力显著下降、感染风险大幅上升，受损神经功能恢复减缓，这些均是影响患者康复质量的重要原因[8]。因此，近年来临床愈发重视重型颅脑损伤患者的营养支持治疗。

肠内营养支持符合生理特点，能够促进颅脑损伤后的胃肠动力恢复，施辉[9]的研究证实，超早期肠内营养支持能够减轻重度颅脑损伤患者的炎症反应，促进其肠道功能的尽早恢复。本研究中，对照组40例患者在术后24 h即接受肠内营养支持，但营养支持10 d后，患者的血清谷氨酰胺和白蛋白水平均较营养支持前下降，尿液L/M比值呈大幅上升，差异均有统计学意义(P均<0.05)，表明患者的营养状态并未得到有效改善，且肠黏膜屏障功能仍持续下降。其原因考虑为：重型颅脑损伤患者自主神经中枢的严重损伤常导致其胃肠道功能下降甚至完全丧失，此时单纯给予肠内营养支持，营养物质难以被胃肠道有效吸收[11]。同时，肠内营养支持带来的不适，以及呕吐、反流和误吸等并发症的发生，也使患者营养支持的舒适度明显下降，甚至影响其治疗依从性。

为解决单纯肠内营养支持的弊端，肠内外营养支持序贯方案，即先通过肠外营养支持迅速提升患者的血清氨基酸浓度，实现其代谢紊乱和脑细胞缺血缺氧的纠正，从而促进其脑损伤的改善[12]。待患者的神经功能逐步恢复后，过渡至肠内营养支持，改善其胃肠道生理功能和对营养物质的吸收能力，以达到促进患者早期经口进食能力恢复的目的。本研究中，观察组患者接受序贯营养支持治疗，结果显示，营养支持10 d后，观察组的血清谷氨酰胺和白蛋白水平均高于对照组，且尿液L/M比值低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，表明观察组患者的胃肠道吸收功能和免疫功能均得到更为理想的改善，且肠黏膜屏障功能得到了良好的保护。这提示肠内外序贯营养支持可能有助于纠正重型颅脑损伤患者紊乱的免疫反应，从而增强患者的身体抵抗能力，促进预后改善。同时，随着身体免疫功能的改善与恢复速度的提高，观察组患者的并发症发生率也显著低于对照组(P<0.05)，这也得益于身体必须营养物质的早期、高效地吸收。此外， 身体营养状态的恢复也有助于患者全身各器官功能的提高，为早期康复奠定了坚实的基础，故观察组营养支持10 d后SF-36各维度评分均显著高于对照组(P均<0.05)。

综上所述，与肠内营养相比，肠内外序贯营养能够进一步改善重型颅脑损伤患者的营养状态，降低其并发症发生风险，改善其生活质量，从而提高其整体康复质量，值得临床推广应用。