低频电刺激结合量化评估康复训练对高龄吞咽障碍患者的应用效果

刘静娜，陈俭慰

(广东省广州市红十字会医院 神经内科，广东 广州，510220)

吞咽障碍是指食物在人体的咽—食管部位受阻，造成通过不畅或者无法通过的现象，是脑卒中患者的常见并发症[1]。吞咽障碍的传统治疗手段包括吞咽功能训练、吞咽器官功能康复训练和针灸等，其通过对患者的口、舌、喉、面部等肌肉群进行强化训练，进而提高其吞咽肌群的灵活性和协调能力，改善吞咽障碍，但是传统治疗手段起效缓慢且治疗效果不理想[2]。近年来，随着医疗技术的发展，一些电生理疗法如神经肌肉电刺激疗法[3]、肌电生物反馈疗法[4]和低频穴位电刺激疗法[5]等逐步应用于吞咽障碍患者的治疗中，取得了较好的临床治疗效果。本研究探讨低频电刺激结合量化评估康复训练对高龄吞咽障碍患者的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经广东省广州市红十字会医院医学伦理委员会批准，选取2019年1月至2020年9月广东省广州市红十字会医院收治的80例高龄吞咽障碍患者为研究对象。纳入标准：① 年龄≥80岁；② 诊断为吞咽障碍；③ 意识清醒且具有自主行为的能力；④ 未合并慢性传染性疾病或恶性肿瘤；⑤ 病历资料完整且知情同意。排除标准：① 昏迷、失语或无法配合相关训练；② 合并呼吸系统疾病；③ 罹患消化系统疾病导致无法经口进食；④ 不配合医师指示或要求。将所有入院患者按照随机数字表法分为对照组(n=40)和观察组(n=40)。对照组中，男20例，女20例；年龄81～89岁，平均年龄为(84.32±3.21)岁。观察组中，男25例，女15例；年龄 80～87岁，平均年龄为(83.91±2.92)岁。2组间性别和年龄的差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常规吞咽—摄食训练 对照组患者接受常规吞咽—摄食训练，持续时间为8周。① 基础训练，加强患者口腔闭合、面部活动、上下颌关节和舌部运动等训练，包括刺激训练、声门闭合训练和空吞咽训练等；② 摄食训练，护理人员指导患者取合适的坐位，保持其颈部略微前倾。根据患者的喜好和需求选择食物，控制其一口吞咽量和进食速度，训练初期选择流质或半流质的食物，之后逐渐过渡为普食。同时给予患者口腔清洁和护理。护理人员于干预期间指导患者按照制订的训练计划加强训练。

1.2.2 低频电刺激结合量化评估康复训练 观察组患者接受低频电刺激结合量化评估康复训练，持续时间为8周。

1.2.2.1 等级评估 训练前，护理人员采用标准吞咽功能评估(SSA)[6]量表对患者的吞咽功能进行评估，总分为18～46分，得分越高表示患者的吞咽功能越差，根据得分结果将患者分为低、中、高3个吞咽功能等级。

1.2.2.2 组建训练干预团队 训练干预团队由经验丰富的2名临床医师、6名护理人员、1名营养师和2名康复治疗师组成。根据患者的吞咽功能等级制订个性化的康复训练方案，每2周采用SSA量表对患者进行1次吞咽功能评估，根据评估结果及时调整训练方案。

1.2.2.3 制订训练方案 ① 低等级组患者的训练方案以基础进食训练为主。护理人员指导患者取合适体位如坐位或半卧位进食，头颈前倾以防止误吸。前期选择流质或半流质食物，逐渐过渡为普食，控制患者一口吞咽量和进食速度。使用小勺将食物送至患者的健侧舌根部，观察其吞咽动作。喂食结束后，要求患者张口，检查食物是否完全吞咽，如仍有部分食物残留口腔，则指导其继续吞咽。训练结束后，护理人员对患者的口腔进行清洁和护理。② 中等级组的患者在保证基础进食训练的前提下，护理人员对其进行摄食和吞咽功能的训练，每天2次，每次20 min，均在进食前完成。适时对患者实施空张口训练，指导其完成咀嚼、嘟嘴和伸舌等动作。通过发声、口部闭合和咳嗽等动作指导患者完成咽部器官训练，用冰凉的棉签或冰块刺激患者的咽喉部，提高其咽喉部敏感性。③ 高等级组患者中，护理人员对其吞咽方式和面部肌肉等方面进行训练。患者多选择流质食物，并采用鼻饲方式进食，保证进食安全。指导并辅助患者完成舌、喉、上下颌和吐气等动作，随着训练的深入逐渐增加吸吮和进食动作，诱导其完成吞咽。必要时，用手指握住患者的喉结做上下运动，指导其空咽和发声。每组运动做5～10次，每天3组。

1.2.2.4 低频电刺激 在患者完成吞咽训练的同时，护理人员采用吞咽神经肌肉低频电刺激仪对其吞咽障碍进行治疗。将正极置于患者的第7颈椎，负极置于患者的下颌与环状软骨之间，固定正负极板，启动仪器。参数设置为：三角形脉冲波，频率2 Hz，电流强度(7～10)×10-3A，刺激时间 2～3 s，间歇5～6 s。每天2次，每次20分组。

1.3 观察指标

① 干预前后，采用电视X线透视吞咽功能检查(VFSS)[7]对2组患者的吞咽障碍进行评价。总分为10分，总得分越低表示吞咽障碍越严重；② 干预前后，采用洼田饮水试验(WST)[8]对患者的吞咽功能进行评估。患者取坐位并饮水30 mL，观察其用时和吞咽情况。共分为5级，满分为15分，总得分越高表示吞咽障碍越严重；③ 采用SSA对患者的头部、口腔、呼吸和咳嗽等功能进行评价，总分为18～46分，总得分越高表示吞咽障碍越严重；④ 干预前后，检测患者的舌骨和甲状软骨的上移和前移变化情况；⑤ 干预后，采用自制的评分量表评估患者的治疗满意度。满分为100分，>90分为满意；70～90分为一般满意；<70分为不满意。满意率=(满意+一般满意)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组吞咽功能比较

干预前，2组间VFSS、WST和SSA评分的差异均无统计学意义(P均>0.05)。干预8周后，2组的VFSS评分均显著高于同组干预前(P均<0.05)，WST和SSA评分均显著低于同组干预前(P均<0.05)；观察组的VFSS评分显著高于对照组(P<0.05)，WST和SSA评分均显著低于对照组(P均<0.05)，见表1。

表1 2组VFSS、WST和SSA评分比较分)

2.2 2组舌骨和喉室移动度比较

干预前，2组间舌骨上移、舌骨前移、甲状软骨上移和甲状软骨前移距离的差异均无统计学意义(P均>0.05)。干预8周后，2组的舌骨上移和舌骨前移距离均显著长于同组干预前(P均<0.05)，且观察组均显著长于对照组(P均<0.05)；2组的甲状软骨上移和甲状软骨前移距离与同组干预前比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，且观察组与对照组比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

2.3 2组治疗满意率比较

观察组的治疗满意率为90.00%，显著高于对照组的70.00%(P<0.05)，见表3。

表3 2组治疗满意率比较

3 讨论

吞咽障碍是一种老年脑卒中患者中发生率较高且危害性较大的常见并发症，其影响患者的正常进食和营养摄入，进而影响其疾病预后[9]。常规吞咽训练是目前临床治疗吞咽障碍常用的手段，其是通过锻炼患者的面部和咽部肌肉，结合摄食训练，帮助其恢复面部肌肉的收缩功能，进而改善其吞咽障碍，但是该治疗方式见效慢且远期效果差。低频电刺激疗法是临床治疗吞咽障碍的新手段，已经广泛应用于吞咽障碍患者的临床治疗中[10]。量化评估康复训练遵循精准康复理念，对患者的病情进行分级量化，并制订针对性的训练方案，同时动态持续评估训练结果并不断改进，提高患者的预后效果。

低频电刺激结合量化评估康复训练可以明显改善患者的吞咽功能。本研究结果显示，干预8周后，观察组的VFSS评分显著高于对照组(P<0.05)，WST和SSA评分均显著低于对照组(P均<0.05)，治疗满意率显著高于对照组(P<0.05)，说明低频电刺激结合量化评估康复训练可以改善患者的吞咽功能，提高其治疗满意率。究其原因，电刺激可作用于患者的神经肌肉组织，刺激神经肌肉组织细胞发生去极化进而产生动作电位，使反应不灵敏的肌肉组织重新恢复收缩功能，并通过不断的反复刺激，强化神经细胞的兴奋性，帮助患者重建神经系统，从而帮助其改善吞咽功能，最终提高其治疗满意率。本研究结果还显示，干预8周后，2组的舌骨上移和舌骨前移距离均显著长于同组干预前(P均<0.05)，且观察组均显著长于对照组(P均<0.05)；2组的甲状软骨上移和甲状软骨前移距离与同组干预前比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，且观察组与对照组比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。这提示低频电刺激结合量化评估康复训练有助于改善患者的舌骨移动度，但对改善甲状软骨移动度没有显著作用。分析其原因可能是，吞咽反射是在患者舌骨上下肌肉组织的共同配合下完成的复杂神经肌肉反射，舌骨肌力的恢复对吞咽功能的改善具有重要的意义，所以观察组患者舌骨上移和前移的效果显著优于对照组。此外，电刺激也可增强患者舌骨下肌群的反应，提高肌力，改善舌骨移动水平。甲状软骨位置较深，电刺激不足，所以导致甲状软骨的移动距离没有显著改变。

综上所述，低频电刺激结合量化评估康复训练可以有效改善高龄吞咽障碍患者的舌骨移动度，促进其吞咽功能恢复，提高其治疗满意率，值得临床推广应用。