经腋窝腔镜手术中发现肩胛舌骨肌变异1例

李 波，敖亚洲，王 松，李艳华，王婧婧

(承德医学院附属医院甲状腺外科，河北承德 067000)

1 临床资料

肩胛舌骨肌属于舌骨下肌群，是侧颈部的一条细长肌肉，分为上腹和下腹，两腹之间有中间腱。双重肩胛舌骨肌是异常肩胛舌骨肌中的一种，临床上极为罕见，鲜有报道。我科近日于无充气腔镜下右侧甲状腺癌根治术中发现右侧肩胛舌骨肌变异1例，为重复变异，现报道如下。

患者男，34岁，主因体检发现甲状腺结节1周入院。患者于入院前1周体检发现甲状腺右侧叶一实性结节，TI-RADS 4a级，无颈前疼痛，无声音嘶哑，无饮水呛咳，无怕热多汗，无吞咽异物感，无颈部活动异常等。否认手术、外伤史。查体：颈部对称，颈软无抵抗，气管居中。甲状腺双侧叶无肿大，于双侧叶未触及明显结节，无压痛。于双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。甲状腺及颈部淋巴结彩超示：右侧叶甲状腺上极前缘实质内可见3.7mm×4.2mm×4.1mm低回声结节，边界不清晰，形态不规整，纵横比＞1。双侧颈部反复扫查未见明显肿大淋巴结。甲功五项及甲状腺抗体均正常范围。术前诊断：甲状腺结节（右侧叶）。患者青年男性，考虑甲状腺癌可能性大，又位于上极前缘被膜下，若病变继续发展，向外侵犯转移可能性大，患者手术意愿强烈且有美容要求，遂在全麻下行无充气经腋窝腔镜下右侧甲状腺癌根治术。术中情况：超声刀分离胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头之间隙，见其深面一长条形肌肉（无腱划）与正常肩胛舌骨肌并行，下端向肩胛骨方向延伸，上端止于右侧带状肌上端外缘，宽约2.0cm，截面为扁椭圆形，颜色、质地与正常肌肉无异，其宽度约是正常肩胛舌骨肌的两倍。于肩胛舌骨肌深面向下继续分离至颈动脉鞘，可见颈内静脉、颈总动脉。本次手术中发现为双重变异肩胛舌骨肌，且变异者更粗大，覆盖甲状腺右侧叶前外侧，极为干扰术野，影响探查显露右侧喉返神经，更对完整切除甲状腺右侧叶及右侧中央区淋巴结造成不利影响，故切断正常的肩胛舌骨肌（上腹），后又完全切断变异的肩胛舌骨肌。术中冰冻病理回报：（右侧）甲状腺微小乳头状癌，变异肩胛舌骨肌未送病理检查。见图1、2：

图1 正常肩胛舌骨肌上腹及重复变异肌腹 图2 切除正常肩胛舌骨肌上腹及重复变异肌腹

2 讨论

肩胛舌骨肌是侧颈部淋巴清扫术中的重要标志，也是经腋窝腔镜下甲状腺手术中构建腔隙的重要标志。临床上对肩胛舌骨肌的结构，尤其是一些变异情况的认识非常重要，可以减少手术的误操作和并发症。肩胛舌骨肌的变异包括肌腹的缺失[1]、重复、起止异常（如上腹止于第6颈椎）[2]、下腹直接与锁骨相连或与胸骨舌骨肌融合。国内外报道的双重肩胛舌骨肌基本都是在尸体解剖时发现的，故其临床症状不能获取。由于本例经腋窝腔镜下甲状腺手术术前未考虑、未发现双重肩胛舌骨肌的存在，术中意外发现为正常肩胛舌骨肌直径2倍的异常肩胛舌骨肌，进一步探查难免增加损伤，故没有彻底追踪异常肩胛舌骨肌的起止端，只是将该粗大肌肉尽量向两端分离后以超声刀完全切断，所以，起止详情不甚清楚。术后追问患者，患者诉既往未发现颈部异常包块，且无明显不适感。

双重肩胛舌骨肌在临床上比较罕见，容易误诊，需行必要的辅助检查以助诊断，如颈部B超、CT等。术前术中发现双重变异肩胛舌骨肌，如能明确诊断，且患者术前无不适症状，可不予有创操作，但不少专家学者认为，在颈侧区手术时，如在侧颈部淋巴结清扫术或经腋窝腔镜下甲状腺手术中，同侧肩胛舌骨肌充分游离后，在术后恢复过程中，该细长肌肉会和周围结构致密粘连，甚至萎缩，导致不能正常收缩，失去吞咽时牵拉下降舌骨作用以及颈部性感美学视觉效果（尤其对年轻女性而言），故若是明显干扰手术视野时，不必考虑其完整性，可切断或切除同侧肩胛舌骨肌，对颈部功能及血液循环并不会造成明显影响。不少术者在侧颈部淋巴结清扫时，也会将其上腹端切断，并将其缝扎固定填塞于静脉角处，可起到预防或治疗淋巴漏的效果。另外，双重肩胛舌骨肌有时可能造成类似颈部包块的外观，尤其吞咽时，如肩胛舌骨肌综合征一样给患者造成困扰，故当颈部包块影响美观及身心健康，且不能确诊时，也可进行手术探查，必要时予以手术切除多余肌腹。