基于Andersen-Newman模型的居家高龄老人家庭医生服务利用影响因素研究

张新华 高华 杨郗 李松 陈利云 孙金海

摘 要 目的：对上海市浦东新区东明社区居家高龄老人对家庭医生服务利用的情况进行调查分析，探讨影响其利用家庭医生服务的相关因素。方法：于2019年9—11月采用整群抽样方法抽取上海市浦东新区东明社区卫生服务中心所辖4个居委的居家高龄老人作为调查对象。以Andersen-Newman行为模型为理论基础编制调查问卷，共发放问卷650份，回收645份，其中有效问卷620份，问卷有效回收率95.4%。結果：620名居家高龄老人对家庭医生服务的利用情况为“健康管理与评估”服务419名（67.6%），“定期体检”服务443名（71.5%），“健康教育与咨询”服务404名（65.2%），“门诊治疗”服务518名（83.5%），“转诊”服务302名（48.7%）。多因素Logistic回归分析结果显示，居家高龄老人对不同家庭医生服务项目的利用主要受需求因素影响。结论：需求因素是东明社区居家高龄老人利用家庭医生服务的主要影响因素，社区卫生服务中心应从居家高龄老人的实际健康需求出发，为其提供更有针对性和可及性的家庭医生服务。

关键词 居家高龄老人；家庭医生服务利用需求；Andersen-Newman行为模型；影响因素分析

中图分类号：R197.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）06-0010-05

Study of influencing factors of family doctor service utilization of the elderly at home based on Andersen-Newman mode

ZHANG Xinhua1， GAO Hua2， YANG Xi1， LI Song1， CHEN Liyun1， SUN Jinhai3（ 1.Dongming Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200123， China； 2.Department of Neurology of Sixth Peoples Hospital， Shanghai 201306， China； 3.Department of Health Management， Naval Medical University， Shanghai 200433， China）

ABSTRACT Objective： To investigate and analyze the utilization of family doctor services by the elderly at home in Dongming Community， Pudong New District， Shanghai to explore the related factors affecting the utilization of family doctor services. Methods： From September to November 2019， the cluster sampling method was adopted to select the elderly at home from 4 neighborhood committees under the jurisdiction of Dongming Community Health Service Center in Pudong New District of Shanghai as the investigation objects. Based on the Andersen-Newman behavioral mode， a total of 650 questionnaires were issued and 645 were recovered， of which 620 were valid and the effective recovery rate was 95.4%. Results： The utilization of family doctor services by 620 elderly people at home was as the following： 419（67.6%） of the “health management and assessment” service， 443（71.5%） of the “regular physical examination” service， 404（65.2%） of the “health education and consultation” service， 518（83.5%） of the “out-patient treatment” service， and 302（48.7%） of the “referral” service. The results of multivariate logistic regression analysis showed that the utilization of different family doctor service items by the elderly at home was mainly affected by demand factors. Conclusion： The demand factor is the main influencing factor for the elderly in Dongming Community to use family doctor service， and the community health service centers should provide more targeted and accessible family doctor services for the elderly from the actual health needs of the elderly at home.

KEY WORDS elderly people at home； family doctor service utilization demand； Andersen-Newman behavioral mode； analysis of influencing factor

*基金项目：上海市浦东新区卫生和计划生育委员会卫生计生科研项目（PW-2017C-4）

随着老年人口的增长和人均寿命的延长，高龄老人的健康状况和生活质量已成为重要的社会公共问题。目前，高龄老人存在患病率高、家庭医生服务利用率低的问题，国内学者针对此类问题开展了诸多研究[1-3]，认为主要原因为家庭医生提供的服务不能完全满足老年人的健康需要[4-5]。本次研究针对上海市浦东新区东明社区居家高龄老人对家庭医生服务利用的情况进行问卷调查，并以Andersen-Newman模型为基础，通过构建影响居家高龄老人利用家庭医生服务的分析模型，探讨影响其利用家庭医生服务的相关因素，为社区卫生服务中心完善家庭医生服务项目提供决策依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2019年9—11月采用整群抽样方法抽取上海市浦东新区东明社区卫生服务中心所辖4个居委的650名居家高龄老人作为调查对象，居委总数为37个。调查对象纳入标准为：（1）居家养老者；（2）年龄≥80岁者；（3）愿意接受本次调查者。排除标准为：（1）不能独立完成问卷且无法向家属表达意愿者。居家高龄老人中，男性253名（40.8%），女性367名（59.2%）；90岁以上72名（11.6%）；大学及以上学历的73名（11.8%）；已婚者274名（44.2%）；退休前为机关/事业单位管理者的75名（12.1%）；个人月均可支配收入1 000元以下的12名（1.9%），4 000元以上的307名（49.5%）；参加城镇居民医疗保险的600名（96.8%）；子女个数为1个的121名（19.5%）；夫妻与1个子女同住的137名（22.1%）。

1.2 研究方法

本次調查以Andersen和Newman[6]提出的AndersenNewman行为模型为理论基础编制问卷，该模型将卫生服务项目利用的影响因素归纳为：（1）倾向因素；（2）需求因素；（3）促使因素。问卷内容包括：（1）基本信息（倾向因素），包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、曾从事职业类型、子女个数和居住状况；（2）健康状况（需求因素），包括个人健康状况、疼痛程度、两周内是否罹患疾病、1年内是否因罹患疾病而住院和半年内是否罹患慢性病；（3）经济状况和可利用的区域卫生服务资源（促使因素），包括个人月均可支配收入、医疗保障类型、个人所在的社区资源和医疗服务可及性等；（4）对家庭医生提供的服务项目利用情况，包括定期体检、健康教育与咨询、门诊治疗、转诊、药事服务、家庭病床服务和签约家庭医生等。

由上海市浦东新区东明社区卫生服务中心医务人员担任调查员，负责问卷的发放与回收工作。被调查者在调查员的指导下填写问卷，不能独立填写问卷的由其家属或陪护员代为填写。本次研究共发放问卷650份，回收645份，其中有效问卷620份，问卷有效回收率95.4%。

1.3 调查工具

（1）欧洲五维健康量表（EuroQol five-dimensional questionaire，EQ-5D）：EQ-5D包含5个维度，分别为行动能力、自己照顾自己能力、日常活动能力、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁；每个维度包含3个水平，分别为没有任何困难、有些困难、有极度困难[7]。本文采用SUN等[8]根据第四次国家卫生服务调查数据所构建的效用积分值体系计算EQ-5D健康指数，分值≤0.55为健康状况较差，分值在0.55～0.80代表健康状况中等，分值>0.80为健康状况较好。

（2）视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）：VAS常用于临床疼痛评估，评估方法为使用一条长约10 cm的游动标尺，标尺上标有10个刻度，两端分别标识“0”分和“10”分，0分代表无痛，10分代表最剧烈的疼痛，自评分数越高代表疼痛程度越高[9]。

1.4 质量控制

在正式调查开始前，对调查员进行问卷调查注意事项培训。问卷回收后，对所采集的数据进行完整性和准确性审核。

1.5 统计学分析

选取单因素分析中P<0.15的自变量纳入多因素Logistic回归模型分析居家高龄老人对家庭医生服务项目利用的影响因素；采用Azen和Traxel[10]提出的Logistic模型中自变量相对重要性优势分析方法，计算倾向因素、需求因素和促使因素的调整R2值和相对重要性权重，相对重要性权重值越高，代表居家高龄老人对家庭医生服务的利用需求受该因素影响的程度越大。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 家庭医生服务利用情况

620名居家高龄老人对家庭医生服务的利用情况为“健康管理与评估”服务419名（67.6%），“定期体检”服务443名（71.5%），“健康教育与咨询”服务404名（65.2%），“门诊治疗”服务518名（83.5%），“转诊”服务302名（48.7%），“药事服务”382名（61.6%），“家庭病床”服务1名（0.2%），“签约家庭医生”服务370名（59.7%），“长处方”服务260名（41.9%），“延伸处方”服务102名（16.5%）。

2.2 家庭医生服务利用影响因素分析

2.2.1 单因素分析

由于仅1名调查对象利用过家庭病床服务，故未做家庭病床服务单因素分析，对居家高龄老人家庭医生服务利用具有统计学意义的影响因素见表1（P<0.05）。

2.2.2 多因素Logistic回归分析

以是否利用家庭医生服务为因变量，以单因素分析中P<0.15的变量为自变量进行多因素Logistic回归模型分析，赋值情况见表2。分析结果显示，对居家高龄老人家庭医生服务利用具有统计学意义的影响因素见表3（P<0.05）。

2.3 家庭医生服务利用影响因素分析

以logistic模型中的结果为权重值，计算倾向因素、需求因素和促使因素之间的调整R2值和相对重要性权重（各个项目因素占总和百分比），结果显示需求因素的各个服务项目调整R2值和相对重要性权重值均高于其他两个因素，居家高龄老人对不同家庭医生服务项目的利用主要受需求因素影响（表4）。

3 讨论

3.1 慢性病及住院居家老人更需要得到关注

东明社区居家高龄老人利用率最高的3项家庭医生服务项目分别为“门诊治疗”（83.5%）、“定期体检”（71.5%）和“健康管理与评估”（67.6%）。相较其他服务项目，家庭病床服务利用率最低，这可能与居家高龄老人普遍具备生活自理能力、未达到家庭病床建床标准有关。单因素分析结果显示，“半年内罹患慢性病”涉及7个服务项目，“1年内因罹患疾病而住院”涉及5个服务项目，提示家庭医生应更多地关注罹患慢性病及需住院治疗的居家高龄老人。

3.2 家庭医生服务项目利用影响因素存在差异

多因素Logistic回归分析显示，居家高龄老人对不同家庭医生服务项目的利用影响因素存在差异，但均以需求因素为主。需求因素中符合“半年内罹患慢性病”的居家高龄老人对7项家庭医生服务的利用均有影响，说明罹患慢性病的居家高龄老人对家庭医生服务的利用率相对较高。“EQ-5D生命质量评分在0.55～0.80之间的居家老龄老人”对4项家庭医生服务的利用均有影响，说明该评分段人群存在一定的健康问题但健康问题并不严重，因此对于提供基本医疗服务的家庭医生利用率相对较高，同时也提示我们，家庭医生对目前尚未表现出健康问题或健康状况不佳的居家高龄老人应主动给予關注。

3.3 需求因素是影响家庭医生服务利用的主要因素

Anderson-Newman模型分析结果显示，纳入研究的家庭医生服务项目主要受需求因素的影响，其次是倾向因素和促使因素。需求因素包含的具体内容与居家高龄老人的客观健康状况密切相关，因此居家高龄老人对家庭医生提供的服务存在刚性需求。倾向因素中的居住状况属于可改变因素，本次调查结果显示夫妻与1个子女同住的高龄老人签约家庭医生的比例较高，提示家庭医生可针对居家高龄老人同住家属进行签约服务宣传，从而提升对家庭医生服务的利用率。促使因素中的个人月均可支配收入、医疗保障类型、个人所在社区资源等均属于较难改变的影响因素，因此对于家庭医生服务利用的影响相对较低。

综上所述，需求因素是东明社区居家高龄老人利用家庭医生服务的主要影响因素，社区卫生服务中心应从居家高龄老人的实际健康需求出发，为其提供更有针对性和可及性的家庭医生服务。

参考文献

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