左卡尼汀联合水化对伴有肾功能不全的冠心病患者造影剂肾病的预防作用研究

2021-04-07马光王国良张韩李敏陈琪康楷湝滕伟惠学志

中国循证心血管医学杂志 2021年2期

马光，王国良，张韩，李敏，陈琪，康楷湝，滕伟，惠学志

随着介入技术和含碘造影剂的广泛应用，造影剂肾病（CIN）已经成为医院获得性急性肾损伤的第三大原因[1]。造影剂肾病是指介入操作后72 h内发生的急性肾功能损伤，血清肌酐的绝对值升高44.2 μmol/L或比基础值上升25%，同时排除其他导致肾功能损伤的原因[2,3]。慢性肾功能不全、2型糖尿病和慢性心力衰竭被认为是增加造影剂肾病的危险因素[4]。造影剂肾病的发生增加患者透析的风险。造影剂肾病的发生会延长住院时间及提高医疗费用，增加住院率及死亡率[5]。在围手术前进行水化是预防造影剂肾病的有效方法之一[6]。术前应用药物预处理来减少造影剂肾病的发生具有重要临床意义。左卡尼汀补充肉碱含量，具有抗氧化、抗凋亡、改善能量代谢等作用发挥肾脏保护功能[7]。本研究旨在探讨对肾功能不全患者应用左卡尼汀联合水化是否较单用水化更能减少造影剂肾病的发生率。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组入选2018年6月～2019年12月于河南大学第一附属医院行择期冠状动脉（冠脉）造影术或冠脉支架植入术的肾功能不全的冠脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者。纳入标准：造影剂应用前1个月内肾功能稳定，肾小球滤过率（eGFR）为30～89 ml/min（根据Cockcroft-Gault公式）。排除标准：急性ST段抬高心肌梗死需要急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）患者；充血性心力衰竭患者，左心室射血分数（LVEF）＜30%或心源性休克；对造影剂或左卡尼汀过敏患者；围术期应用肾脏毒性药物；围术期应用N-乙酰半胱氨酸、碳酸氢钠等具有肾脏保护的药物；不能配合研究及未知情同意者。入组患者根据是否应用左卡尼汀随机分为左卡尼汀联合水化组51例和单纯水化的对照组57例。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法纳入患者造影剂均应用非离子型造影剂碘克沙醇，术前2 h应用生理盐水按照1 ml/（kg·h）速度进行水化直至术后24 h。左卡尼汀联合水化组患者在介入操作前1 d，术后每日1次静脉输注生理盐水250 ml+左卡尼汀2 g，术后连续应用2 d。单纯水化组仅单纯使用水化。所有患者均经桡动脉途径介入操作，术前服用阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛双联抗血小板药物，动脉鞘置入后给予肝素抗凝（70～100 U/kg），术者根据临床冠脉病变及支架置入具体情况决定是否给予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂替罗非班。术前和术后6 h及48 h留取患者血样标本。

1.2.2 观察指标所有患者术前1 d空腹血肌酐、血中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL），并在术后6 h测定NGAL和术后48 h测定肌酐。eGFR（Cockcroft-Gault公式）：eGFR（ml/min）=（男性）（140-年龄）×体质量（kg）/72×血肌酐（mg/dl）；eGFR（ml/min）=（女性）（140-年龄）×体质量（kg）/85×血肌酐（mg/dl）。CIN的诊断标准：应用造影剂后48～72 h内新发的肾功能障碍或原有肾功能障碍加重，一般为使用造影剂后48～72 h内肌酐升高大于44.2 μmol/L（0.5 mg/dl），或较基线升高25%以上，除外其他因素引起的急性肾损害。

表1 两组患者一般临床资料的比较

1.3 统计学方法所有数据均采用SPSS 21.0统计学软件分析。计量资料采用均数±标准差表示，两组间均数的比较采用t检验；计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较左卡尼汀联合水化组和对照组患者基线情况见表1，两组患者年龄、性别、合并危险因素及使用药物情况均无统计学差异（P均＞0.05）。

2.2 造影剂肾病的发生率108例患者中共发生造影剂肾病19例；其中单纯水化组14例，发生率为24.56%；左卡尼汀联合水化组5例，发生率为9.80%。左卡尼汀联合水化组造影剂肾病的发生率低于单纯水化组，差异有统计学意义（P=0.044）。

2.3 术前及术后肌酐、NGAL、eGFR的变化两组患者术前肌酐、NGAL和eGFR水平的比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。左卡尼汀联合水化组术后6 h的NGAL及48 h的肌酐水平低于单纯水化组，eGFR的水平高于单纯水化组，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表2）。

3 讨论

随着造影剂的广泛应用，造影剂肾病的发病率明显升高。肾功能不全患者清除造影剂能力减弱，使造影剂对肾组织的毒性、炎症反应、氧化应激等效应加重，导致造影剂肾病的发病率升高[8-11]。左卡尼汀为哺乳动物能量代谢中必需的体内天然物质，主要功能是促进脂肪酸氧化转运到线粒体内部进入β氧化循环，同时具有抗氧化作用。肾功能受损时，肾脏内源性合成左卡尼汀的量明显减少。本研究表明左卡尼汀可以改善造影剂造成的肾功能损伤。左卡尼汀联合水化较单纯水化不仅明显降低肾功能不全患者术后造影剂肾病的发病率，还能抑制术后6 h的NGAL、48 h的肌酐升高和肾小球滤过率的下降。

目前普遍认为预防造影剂肾病的方法是减少造影剂的用量以及在围术期进行水化[12]，本研究中所有纳入患者均进行水化处理。临床上常用的评估肾功能的指标是血肌酐、eGFR，本研究应用NGAL评估患者肾功能损伤的指标。NGAL是新近发现的受损近曲小管上皮细胞的新型蛋白，可能参与肾脏损伤及修复过程、能迅速、灵敏、特异地反映各种肾脏疾病的损伤及恢复过程。在生理状态下，中幼粒细胞及晚幼粒细胞分化阶段合成NGAL，循环的NGAL通过肾小球滤过，在肾小管的近曲小管被重吸收。当肾脏出现缺血性或中毒性损伤时，NGAL相对分子质量较小不易降解，可短时间内大量积聚于肾小管皮质层或分泌于血液及尿液中。本研究表明术后6 h的NGAL水平与术后48 h的肌酐呈现出正相关；与术后48 h的eGFR呈现负相关。术后6 h血清NGAL水平升高较术后48 h肌酐升高和eGFR的下降更早出现，为临床及时治疗急性肾功能损伤提供了更好的参考，其在造影剂肾病早期诊断中具有良好的应用前景[13]。