急性心肌梗死合并Stanford B型主动脉夹层同期介入治疗1例

王鑫，赵法允

1 病例

患者男性，42岁，主因“间断胸痛1周”于2017年11月入院。患者入院前1周饱餐后出现胸痛，呈胸骨后烧灼感，伴大汗，休息不缓解，进行性加重。于外院测血压220/154 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），主动脉CTA示：主动脉弓峡部及胸主动脉起始部管壁弧状增厚，考虑“壁间血肿”，高敏肌钙蛋白I：0.15 ng/ml（0～0.04 ng/ml），给予降压、减慢心率等保守治疗，餐后仍间断有胸骨后烧灼感，每次约30 min。之后患者以“急性主动脉壁间血肿”收入我科。既往高血压病史5年，最高血压220/154 mmHg，未规律服药。入院查体：脉搏71 次/min，血压142/92 mmHg，神清，急性痛苦面容。双肺未闻及明显干湿性啰音。心率71 次/min，律齐，各瓣膜区听诊区未闻及杂音，心界不大。入院后患者仍反复发作心绞痛，心电图V1～V4导联ST段抬高，心肌酶升高，心脏彩超示：室间隔基底段增厚，室壁运动未见明显异常。初步诊断为：①冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 急性心肌梗死 killip分级Ⅰ级；②主动脉壁穿透性溃疡；③高血压病3级（极高危组）。与患者及家属沟通并告知相关风险后给予抗凝、抗血小板、扩冠等治疗，决定同期行冠状动脉（冠脉）造影术+冠脉内支架植入术+主动脉造影+主动脉内腔内隔绝术。局麻穿刺左桡动脉，行冠脉造影（图1）及冠脉内支架植入术，暴露右股动脉，经动脉鞘管送入猪尾导管（图2），造影示主动脉穿透性溃疡诊断明确，沿右股动脉行主动脉内覆膜支架植入术（图3），手术顺利，术后患者未再诉胸痛不适，10 d后右股动脉切口处拆线出院。

2 讨论

图1 冠脉造影前降支近段狭窄95%以上

图2 主动脉造影显示主动脉小弯侧穿透性溃疡

图3 主动脉内覆膜支架植入术后主动脉造影

主动脉夹层（AD）是心血管疾病的灾难性急症，其起病急、病死率高，如不及时诊治可危及生命。在未能及时确诊及治疗的AD患者中，每小时死亡率为1%～2%，24～48 h死亡率达35%～68%[1]，5年生存率仅10%～15%。主动脉壁间血肿（IMH）指主动脉壁内出血或主动脉壁内局限血肿形成，是一种特殊类型的主动脉夹层。IMH是主动脉综合征中危及患者生命的一种疾病，发病率逐年上升[2]，可分为Stanford A型和B型。其中Stanford B型占50%～80%，其中3%～14%累及降主动脉患者进展成主动脉夹层，病死率较高[3]。Stanford B型夹层患者病死率虽较A型低，但仍有10%的患者在发病30 d内死亡，更为严重的是对于该病的高危患者，病死率近70%[4]。

急性心肌梗死（AMI）是急性冠脉综合征的一种，是导致死亡的原因之一[5]，其特点是发病急、病情重、并发症多，早发现、早治疗是治疗的关键，AMI患者实施经皮冠脉介入术的疗效显著，病情可得到及时有效的控制[6]。

AD与AMI症状相似，相互掩盖，临床表现多样，有学者报道AD不典型临床表现包括黄疸、胰腺炎及餐后疼痛，易漏诊误诊，特别是以胸痛为主要症状的AD，更易被误诊为AMI。

当主动脉夹层表现为胸痛，心电图出现缺血甚至ST段抬高时，鉴别诊断存在相当难度；由于AMI发病率约为主动脉夹层的800倍，较易诊断，二者并发时，极易误诊为急性冠脉综合征甚至AMI，而将主动脉夹层忽略；此时无论抗血小板、抗凝、溶栓治疗，甚至急诊冠脉造影、植入支架，均对预后不利，可能会造成灾难性后果，加速患者死亡。Stanford A型夹层导致AMI时，行冠脉造影可发现升主动脉增宽、造影剂逆流入假腔和/或返流入左心室、冠脉病变与心电图及临床表现不符等征象，应仔细鉴别诊断；Stanford B型夹层（主动脉壁间血肿）合并急性冠脉综合征时，经桡动脉途径行冠脉造影术时无法发现上述影像学表现。目前，胸主动脉腔内修复术(TEVAR)因其微创、术后恢复快等优点，已成为Stanford B型主动脉夹层的主要手术治疗方式[4]，覆膜支架植入术的短期安全性和疗效已被公认[2]。

近年来，主动脉夹层合并AMI的病例呈上升趋势，其发病率为1%～7%[7]。临床上主要见于以下情况：①冠脉正常，主动脉夹层诱发AMI：夹层引起主动脉根部解剖结构改变和/或血流动力学改变影响冠脉血流灌注，诱发AMI，以右冠多见，表现为急性下壁心肌梗死；②夹层合并由冠脉基础病变导致的AMI：主动脉夹层引起的神经体液改变加重或诱发冠脉存在的病变导致AMI，患者同时患有两种疾病，先后或同时发病；高血压和动脉粥样硬化是二者共同的致病因素。

本例患者冠脉CTA诊断主动脉壁间血肿，患者存在急性心肌梗死心电图演变表现、心肌酶升高，冠脉造影提示前降支病变与心电图相符，提示冠脉可能为慢性狭窄，考虑二者并发，对治疗提出了更大挑战。目前国内报道Stanford B型主动脉夹层合并冠心病的病例，多为稳定型心绞痛，不包括急性冠脉综合征，多先行主动脉腔内隔绝术，3～7 d后根据冠脉情况行支架植入术[8]。此时主动脉夹层基本平稳，避免抗栓治疗增加夹层破裂风险；此种联合介入方法较外科同时行胸降主动脉置换和冠脉旁路移植术，极大降低了死亡率，尤其是合并心、脑、肺等重要脏器的老年患者。本例患者为急性心肌梗死，时间即是心肌细胞，采取上述方法显然不妥；我们考虑先行冠脉支架植入术，待病情稳定再处理壁间血肿，但期间存在抗凝与否的矛盾，且主动脉壁间血肿3%～14%累及降主动脉，进展成主动脉夹层，病死率高[9]，故采取内科同期处理急性心肌梗死和主动脉夹层行冠脉支架植入术及主动脉覆膜支架腔内隔绝术。患者术后恢复良好，安全出院。

斑块破裂所致急性心肌梗死应尽早溶栓或行经皮冠脉介入并积极抗栓治疗，而主动脉夹层则严禁溶栓及抗凝治疗，否则可能加重出血，使夹层范围扩大，增加死亡风险[10]。当二者同时发生时，需根据患者情况制定个体化方案。Stanford B型主动脉夹层合并冠心病的病例虽不少见，但对于急性心肌梗死并发Stanford B型夹层的同期介入治疗缺乏相关研究及文献报道。本例患者同期行急性心肌梗死及Stanford B型夹层介入治疗，术后恢复良好，对此类患者诊疗，具有临床意义。