急性心肌梗死患者与冠状动脉造影阴性患者躯体化症状、焦虑及抑郁状态的调查分析

陈柄旭，韩勇，冯牡蜓，姜萌，毛家亮，卜军

急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉（冠脉）急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。国外研究表明AMI30 d死亡率在2.5%～10%间[1-6]，Armstrong等研究表明AMI患者1年死亡率在8.8%～9.6%间[7]。Rosengren等研究表明心肌梗死（心梗）患者中，抑郁状态发生率约为24%[8]，Ohlin等研究表明15%心梗患者存在高应激状态[9]。然而，目前尚不清楚AMI患者躯体化症状的发生率以及冠脉造影阴性患者的躯体化症状等心理障碍发生率情况。本研究据此对AMI患者及冠脉造影阴性患者进行躯体化症状及焦虑抑郁的调查分析，为临床准确诊疗提供进一步依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象调查2016年6月至12月于上海交通大学医学院附属仁济医院心内科冠脉造影患者1353例，冠脉造影阴性患者（主要冠状动脉及其分支狭窄＜50%）共计676例为冠脉造影阴性组，其中男性313例，女性363例，平均年龄为（62.32±13.64）岁。同期选取AMI患者（急性心肌损伤且存在心肌缺血证据）150例为AMI组，其中男性122例，女性28例，平均年龄（63.97±10.61）岁；入选标准：①18～80岁冠脉造影阴性患者（冠脉主要分支狭窄均＜50%）；②同一时间，确诊为AMI患者；③同意参与调查。排除标准：①合并反流性食管炎、Mallory-Weiss 综合症、Boerhaave症、严重消化性溃疡、胆道系统疾病、急性胰腺炎；②急性肺炎、急性胸膜炎、急性肺栓塞、肺结节病、急性气胸、纵膈气肿；③合并带状疱疹、甲状腺疾病、严重肝、肾疾病，恶性肿瘤、严重贫血及自身免疫病，急性脑血管病及意识障碍者；④认知功能严重障碍者，严重精神疾病；⑤既往或目前服用抗焦虑抑郁药物者。本研经伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 初步筛选获得患者的知情同意后，前期由临床医生随机对100例冠脉造影患者进行符合DSM-V的结构化临床访谈（SCID-5-CV），访谈内容包括躯体化症状，焦虑抑郁、强迫症及睡眠障碍。根据SCID-5-CV结果对患者进行躯体化症状程度评估（如果存在与过度担忧的想法、情感、行为相关的1种症状则为轻度，2种症状为中度，3种及以上则为重度）[10]，之后患者填写相应自评量表，结构访谈诊断与自评量表诊断符合率90%以上，因此采用躯体化症状自评量表（SSS）对患者进行初步筛查诊断。

1.2.2 量表填写由患者根据量表的指导语自行填写问卷，并由研究者检查问卷有无遗漏，所有问卷统一由一位研究者进行量表评估，以排除参与者的计算误差。问卷包括：①一般情况调查表：包括性别、年龄、有无吸烟史、高血压史及糖尿病史等情况。②SSS对患者的躯体化症状进行评估。本研究所采用的SSS量表是国内针对躯体化症状创制的专用量表，SSS量表重测信度0.96，其内部一致性Cronbach’α系数为0.89，与ZUNG氏量表相比SSS在识别躯体化症状上有较好的信度和效度[11]，SSS量表也是被《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》以及《综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识》建议用于识别躯体化症状的基本量表[12,13]。躯体化症状自评量表包括20个条目组成，每条分4级（1分、2分、3分、4分）。量表采用36分为界限值时，量表的特异性及敏感性达到最佳平衡状态。本研究采用36分为界限值，SSS≥36分时认为存在躯体化症状，评分越高表明患者躯体化症状越重。广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）及患者健康问卷抑郁自评量表（PHQ-9）分别对患者焦虑抑郁状态进行评估，按照推荐标准[14,15]：GAD-7≥5分为焦虑状态，PHQ-9≥5分为抑郁状态。

1.3 诊断标准AMI诊断标准血清标志物主要为肌钙蛋白I（TNI）等升高超过99%的参考值上限且伴有缺血症状、新发型心电图改变、病理性Q波、影像学提示心肌活动异常、冠脉造影或尸检提示血栓形成的临床指标中的一项或几项。

1.4 数据校验收集数据校验收集的同一批数据由两名操作人员分别输入后由计算机逐笔核对，找到原始资料后重新核对，凡不一致的则拒绝接受并强制修改，共计排除14例。

1.5 统计学处理采用SPSS13.0软件建立数据库并做统计学分析。连续变量符合正态分布时，以均数±标准差表示，组间比较时采用t检验或单因素方差分析；分类变量以构成比表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 AMI患者与冠脉造影阴性患者临床资料比较本次研究共调查冠脉造影患者1353例，先后排除527例（图1），冠脉造影阴性患者676例，其中男性313例，女性363例，平均年龄为（62.32±13.64）岁。AMI患者（150）例，其中男性122例，女性28例，平均年龄（63.97±10.61）岁。AMI患者中年龄、男性，高血压、糖尿病、高血脂，既往抽烟史比例明显高于冠脉造影阴性患者，差异均有统计学意义（P＜0.05），表1。

2.2 AMI患者与冠脉造影阴性患者躯体化症状、焦虑抑郁阳性率比较冠脉造影阴性患者中躯体化症状、焦虑状态阳性率高于AMI患者，且均有统计学差异（P＜0.05）（表2）。

图1 实验调查流程图

表1 急性心肌梗死患者与冠脉造影阴性患者临床资料比较

表1 急性心肌梗死患者与冠脉造影阴性患者临床资料比较

注：MI：急性心肌梗死；CAG：冠脉造影

项目 MI（n=150）GAG阴性（n=676）t/χ2值 P值男性（n，%） 122（81.33） 313（46.30） 60.43 ＜0.0001年龄（岁） 63.97±10.61 62.32±13.64 1.655 0.0002高血压（n，%） 98（65.33） 328（48.52） 13.89 0.0002糖尿病（n，%） 44（29.33） 84（12.42） 26.80 ＜0.0001高血脂（n，%） 135（90） 189（27.96） 198.2 ＜0.0001心律失常史（n，%） 5（3.33） 146（21.60） 27.41 ＜0.0001心衰（n，%） 7（4.66） 41（6.07） 0.4843 0.487吸烟史（n，%） 50（33.33） 64（9.47） 58.77 ＜0.0001

2.3 AMI患者与冠脉造影阴性患者躯体化症状、焦虑抑郁量表评分比较冠脉造影阴性患者躯体化症状量表评分、焦虑评分及抑郁评分均高于AMI患者，且均有统计学意义（图2）。

2.4 AMI患者与冠脉造影阴性患者躯体化症状结果比较冠脉造影阴性患者中疲劳乏力发生率为25.74%、兴趣减退发生率16.42%、担心生病发生率11.54%，明显高于AMI患者，差异均有统计学意义（表3）。

表2 AMI患者与冠脉造影阴性患者躯体化症状、焦虑抑郁阳性率比较（n，%）

图2 急性心肌梗死患者与冠脉造影阴性患者躯体化症状、焦虑抑郁量表评分比较

表3 急性心肌梗死患者与冠脉造影阴性患者躯体化症状结果比较（n，%）

3 讨论

既往国内外研究表明AMI患者焦虑及抑郁障碍发生率偏高，Jiang等研究表明20%以上的AMI患者存在抑郁障碍[15]，Rosengren等研究表明17.9%的AMI患者可能存在不同程度的压力状态[8]。此外，随着冠脉造影的普及，临床上越来越多疑似心绞痛患者选择冠脉造影进行评估血管狭窄情况。然而，国外研究表明每年近2700万次美国患者因胸痛就诊于各级医院，然而50%以上的患者并无明显器质性疾病[16,17]。临床上发现冠脉造影阴性患者普遍存在不同程度的躯体化症状。

躯体化症状指的是以各种躯体不适为主要表现的心理障碍，这些症状以及对这些症状背后疾病的过分担忧，使这些患者反复就医从而严重影响患者的生活质量以及社会功能[18-21]。

van Geelen等的一项研究表明健康人群中5%符合躯体化症状的诊断[22]，Hamilton等的研究认为常见的慢性疼痛患者中15%以上存在躯体化症状[23]。Häuser等研究表明25%以上的纤维肌痛患者符合躯体化症状[24]。然而，尚不清楚AMI患者及冠脉造影阴性患者躯体化症状及焦虑抑郁的发病情况。

本研究发现，冠脉造影阴性患者躯体化症状阳性率为32.8%，抑郁状态阳性率24.9%，焦虑状态阳性率18.3%；AMI患者躯体化症状阳性率22.7%，抑郁状态阳性率20.0%，焦虑状态阳性率9.3%。冠脉造影阴性患者躯体化症状及焦虑状态阳性率远高于AMI患者，进一步的对比分析发现，冠脉造影阴性患者的躯体化症状、焦虑状态、抑郁状态量表评分均高于AMI，说明冠脉造影阴性患者的胸痛等不适可能与躯体化症状或焦虑等心理障碍有关。

本研究同时发现冠脉造影阴性患者普遍存在各种非特异性躯体化症状。其中，疲劳乏力发生率为25.74%、兴趣减退发生率16.42%、担心生病发生率11.54%，明显高于AMI患者，进一步佐证了冠脉造影阴性患者的胸痛等不适主诉可能与心理障碍有关。

本研究同时提示男性、高龄、高脂血症、糖尿病、高血压是AMI的高危因素，与既往研究相一致[25-27]。相较于冠脉造影阴性患者，AMI患者的胸痛症状更可能为冠脉血管狭窄等器质性疾病所致。

综上所述，相较于AMI患者，冠脉造影阴性患者普遍存在躯体化症状、焦虑状态等心理障碍。此类躯体化症状患者易倾向于反复就医检查，不仅严重影响患者生活质量及社会功能，且造成不必要的社会医疗资源的浪费。临床上，建议冠脉造影阴性患者，特别是存在多种非特异躯体症状的患者，应该开展常规心理量表的筛查，尤其是躯体化症状自评量表的筛查，以便早期识别治疗此类患者的躯体化症状，避免社会功能及生活质量的恶化，避免过度检查及医疗资源浪费。

本研究是单中心研究，作为一个同时心血管诊疗及躯体化症状诊疗均具有优势的区域性医院，更多的躯体化症状患者可能入组，因此，样本的选择可能存在偏倚。同时此次研究为横断面研究，临床证据尚显不足，实验结果仍需进一步验证。