1 例肝素诱导的血小板减少症的护理体会

林宝娟 陈华丽 陈艳桃 董亚丽

作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院（520120）

连续性肾脏替代治疗（即continuousrenalreplacement⁃therapy，CRRT）的英文缩写［1］。CRRT 要持续抗凝来预防体外循环中凝血机制的激活，以维持CRRT 血液净化的有效性阿加曲班是一种凝血酶抑制剂，具有较好的抗凝效果以及安全性，且不受年龄、性别和肾功能的影响，本研究对阿加曲班在患者CRRT 过程中的疗效及安全性，现报告如下：

1 病例摘要

患者梁某某，女，31 岁，广东省佛山市人，因“全身水肿3年余，加重伴少尿4 月，气促1 周”于2019 年12 月7 日收入我科。入院时意识清，体温：36.6℃，脉搏：91次/分，呼吸：20次/分，血压：145/105 mmHg，身高163 cm，体重73 kg，患者全身重度水肿，伴气促，夜间不能平卧，尿少，伴泡沫尿，伴咳嗽，咳白色痰，慢性病容，贫血貌，全身皮肤未见皮疹。半坐卧位，夜间不能平卧入睡，活动后气促，休息可缓解。双颜脸水肿，结膜苍白。无口腔溃疡。双肺呼吸音清，双肺可闻及散在湿罗音。心界不大，心律齐，心率91 次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹膨隆，全腹无压痛及反跳痛，脾、胆囊肋下未触及。肝颈回流征阴性，莫非氏征阴性，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢凹陷性水肿。入院后予心电监护、吸氧、抗感染、连续性肾脏替代治疗等。入院后第三天开始使用肝素抗凝的CRRT 治疗后血小板持续下降，共行CRRT 治疗5 天，血小板由174×106/L 降到66×106/L，患者血小板下降，重度贫血，暂不能排除用药影响［8］，15日暂不予肝素抗凝，请药学部指导用药，遵药学部会诊意见，17 日行血液透析时予“阿加曲班”抗凝，期间监测活化部分凝血活酶时间（以下简称APTT），并在透析结束前1小时停用。继续予输血、促红素纠正贫血，完善HIT 检测；并继续予新活素抗心衰治疗。再次向患者家属交代病情，患者家属表示理解，密切观察患者病情变化，及时处理。经治疗患者病情平稳，患者全身水肿消退，咳嗽症状明显好转，无活动后气促，夜间可平卧入睡，体重较入院时下降9 kg。生命体征平稳，双肺未闻及湿罗音。于12 月31 日出院，出院后2 个月随访，患者各项指标大致在正常范围。

2 护理重点

2.1 护理难点分析 本例患者为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、急性左心衰、血小板减少症（肝素相关）、高尿酸血症等，具有病情变化快、并发症多、病死率高、易复发等特点且是我院首例行CRRT 使用阿加曲班抗凝治疗的患者。在护理过程中需重点关注的问题：CRRT 是患者的主要治疗措施，护士如何配合实施有效的血液透析，防止血液透析并发症，如何使用阿加曲班，如何观察阿加曲班的并发症，家属不配合治疗，如何取得患者家属的积极配合，促进患者疾病的康复和预防复发。

2.2 专科护理协助 入院当天患者呈慢性病容，贫血貌，半坐卧位，夜间不能平卧入睡，活动后气促，休息可缓解。双颜脸水肿，结膜苍白。双肺可闻及散在湿罗音。腹部膨隆，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性水肿。胸片：影像诊断：双下肺渗出性病变，双肺门浓密，需注意心衰肺水肿。双侧胸腔积液。氨基末端pro 脑钠肽（NT-PROBNP）＞35 000 pg/ml，急诊心功：乳酸脱氢酶（LDH）302U/L；肌酸激酶同工酶（CK-MB）9 U/L；高敏肌钙蛋白T 37.6 pg/ ml，尿量约200-300 ml，入院后予抗感染，强心等对症治疗，2019-12-9 予CRRT 治疗，每次超滤脱水约2500-3000 ml，透析时予“克赛”抗凝，期间监测血小板进行性下降；12-12 在颈内静脉封管时抽出2-3 cm 长血栓，请血液内科及药学部会诊后不排除肝素诱导的血小板减少症，调整为“0.9%生理盐水44 ml+诺保思泰注射液30 mg”透析时抗凝治疗（6-7 ml/h，透析结束前1 小时停用，透析时监测APTT）。是该科室第一次用阿加曲班抗凝行CRRT 治疗，给临床护理带来很大的压力，立即成立护长、专科护士组成协助组，护理重点如下：（1）实行专人专管制度，密切监测生命体征、出入量的变化，将患者转到危重病房，以确保有足够空间放置百特透析机和监测仪器；（2）定时监测凝血常规，透前、透中2 小时以及透后这三个时间段进行监测凝血常规或APTT 监测。重点监测的是透中2小时的APTT，护士必须准时抽血送检，并叮嘱检验科要及时出结果，根据结果调整抗凝剂的量，开始量是6 ml/h，如果结果较透前翻2 倍以上，那必须按医嘱减量，如果是在2倍内，又不低于透前的话可以不作调整，（3）抗凝药物从泵前持续泵入，透析结束前1 小时停用，透析结束封管方式无改变。（4）密切观察患者有无出血倾向，结果整个治疗过程中患者全身皮肤无出血点、淤点、淤斑，使用阿加曲班前血小板最低降到66×106/L，使用阿加曲班后血小板持续上升，由66×106/L 升至142×106/L，APTT 由22.5 s 持续升至29.1 s。（5）密切观察透析管路情况，包括管路动脉压、静脉压、跨膜压等指标变化，观察管路滤器进行凝血分级评分均为0 级，6。消毒隔离，透后用含氯消毒液进行消毒。床边使用阿加曲班抗凝的CRRT 治疗8 次，共15 天，患者无出现低体温，低血压及血栓，无淤点、淤斑、出血点，电解质、凝血功能及血小板基本恢复正常，各管路通畅，未发生堵管。

透析器、血路管凝血分级如下图

3 讨 论

肝素诱导的血小板减少症透析患者［4-6］，在没有枸橼酸钠的情况下，我们使用阿加曲班（阿加曲班是一种凝血酶抑制剂，可逆地与凝血酶活性活性位点结合。通过抑制凝血酶催化或诱导的反应，包括血纤维蛋白的形成，凝血因子V、VIII 和VIII 的活化，蛋白酶C 的活化及血小板聚集发挥抗凝血作用。）进行抗凝，在一定程度上取得了和低分子肝素相当的效果，并有较明确的监测指标，安全性相对较高，取得满意的抗凝效果，保证了患者治疗及时顺利进行，这种方法既简单又有效，增加了患者信心。在整个治疗治疗过程中，作为护士不仅应熟练掌握各项抢救仪器的使用和抢救技能，更应密切观察患者生命体征、病情变化，给予专业的基础护理和心理护理等，使患者能够更好地接受治疗，早日康复。