维生素C 致脓毒症合并G-6-PD 缺乏患者急性溶血性贫血1 例

胡乔华 谢春明 张芳英 黄汝锋 黄香清 符岳

作者单位：广东省佛山市第一人民医院（528000）

1 病例摘要

患者男性，80 岁，因“咳嗽、咳痰1 周，发热3 天”于2019⁃09⁃28 入院。患者1 周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，未予处理，3 天前出现发热，体温最高38.4℃，伴畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无腹痛、身目黄染，无腰痛、排浓茶样尿，来我院就诊，患者既往有“高血压、糖尿病、心房颤动”病史。查体：体温37.3℃，脉搏98 次/分，呼吸15 次/分，血压117/69 mmHg，SOFA 评分为6 分。嗜睡，全身皮肤无出血，巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音，心率115次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，腹平软，无压痛、反跳痛，Murphy氏征阴性，双肾区无叩痛。辅助检查：血常规WBC 22.66×109/L，N% 95.1%，Hb 108 g/L，PLT 62×109/L，PCT＞200 ng/ml，Cr 328 μmol/mlL，BUN 18.97 mmol/L，胸片未见明显异常，腹部B 超提示慢性胆囊炎，胆囊结石、左肾结石。入院诊断为脓毒症、急性肾损伤，入院后予泰能抗感染、乌司他丁抗炎、维生素C 2 g qd 减轻氧化应激等治疗后患者热退，咳嗽、咳痰症状明显改善，但出现巩膜轻度黄染，无皮肤瘙痒，2019⁃09⁃29 查肝功能提示总胆红素39.2 提示总胆红素，其中间接胆红素为21.1 接胆红素为素，ALT、AST 正常，乙肝二对半示乙肝表面抗原（-），乙肝表面抗体（+），血常规提示WBC 18.28×109/L，N%94.3%，Hb 96 g/L，尿检示尿胆原为0、胆红素阴性，潜血（2+），大便OB（-），胸部+全腹CT 提示右上肺及双下肺多发炎症，局部实变，胆囊结石，慢性胆囊炎，请胆道外科会诊，考虑肝内外胆管未见扩张，不支持胆道梗阻表现。且黄疸以间接胆红素升高为主，直接胆红素结果正常，亦不支持肝炎、胆囊炎、脓毒症肝损害等，2019⁃10⁃01 患者无发热，无腹痛、腰痛，巩膜黄染较前加深，尿液呈浓茶样，复查血常规提示WBC 11.00×109/L，N% 79.0%，Hb 71 g/L，PCT 70.14 ng/ml，Cr 157 μmol/L，BUN 21.54 mmol/L，在感染已逐步控制情况下，患者血色素进行性下降，黄疸进行性加重，考虑存在溶血性贫血可能，追问患者及其家属未能提供明确“蚕豆病”史及血液病家族史，立即予停用维生素C，并行葡萄糖⁃6⁃磷酸脱氢酶（G⁃6⁃PD）活性检测及Coombs 试验，同时予输注去白红细胞2U，2019⁃10⁃02复查患者肝功能示总胆红素63.0 μmol/L，其中间接胆红素 为50.1 μmol/L，血 常 规 提 示WBC 10.57×109/L，N%77.9%，Hb 84 g/L，HCT 0.023，予腺苷蛋氨酸退黄治疗，2019⁃10⁃03 复查肝功能示总胆红素48.2 μmol/L，其中间接胆红素26.7 μmol/L，2019⁃10⁃05 患者巩膜黄染消退，尿色转清，2019⁃10⁃06 复查肝功能示总胆红素18.1 μmol/L，其中间接胆红素12.8 μmol/L，多次复查血常规示血红蛋白稳定，波动在77-80 g/L，2019⁃10⁃08 G⁃6⁃PD 检测结果回报：G⁃6⁃PD/6⁃GPD：0.44↓（参考范围1.0⁃2.3），患者以间接胆红素升高为主，停用维生素C 后黄疸逐渐消退，结合G⁃6⁃PD/6⁃GPD 比值结果下降，考虑诊断G⁃6⁃PD 缺乏症、溶血性贫血。

2 讨 论

脓毒症是机体对炎症的失控反应引起危及生命的器官功能障碍，是世界性卫生难题之一。目前脓毒症病理生理机制尚未完全阐明，有研究指出氧化应激是其病理生理机制上的重要一环［1］。维生素C 作为水溶性维生素的一种，其具有较强的抗氧化性，适当补充维生素C 已被证实能够降低脓毒症患者的病死率而被广泛应用于临床上脓毒症患者的救治［2］。

葡萄糖⁃6⁃磷酸脱氢酶（G⁃6⁃PD）是一种极具多态性的酶，在葡萄糖代谢和己糖⁃单磷酸盐旁路中产生还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸，在红细胞中产生还原型谷胱甘肽以防止氧化应激中起重要作用。有研究表明，低浓度的维生素C 可在体外防止G⁃6⁃PD 缺陷的红细胞溶血，然而较高的浓度则显示出溶血作用［3］。据报道，先天性G⁃6⁃PD 缺乏患者如每天服用维生素C 超过5 g 即可促使红细胞破裂，发生溶血现象［4］。其确切机制目前尚不确定，可能与过量维生素C 在体内代谢产生过氧化氢和其他活性氧、迅速耗尽有限的谷胱甘肽有关［3］。本例脓毒症合并G⁃6⁃PD缺乏患者应用维生素C 2g ivgtt qd 后即引起溶血性贫血，停用维生素C 后予对症输血，腺苷蛋氨酸退黄治疗，5 天后复查肝功能胆红素降至正常。

但本病尚需与脓毒症相关肝损伤（SRIL）相鉴别。截至目前SRIL 尚无统一定义或明确诊断标准，但其临床特点在不断被总结，有报道指出SRLI 多数以胆红素升高且以直接胆红素升高为主，可伴有AST 轻度增高［5］，而本例患者以间接胆红素升高为主，AST 正常，因而考虑胆红素升高为G⁃6⁃PD 缺乏所致红细胞溶血引起可能。

综上所述，临床上应用维生素C 救治脓毒症患者时如感染及各器官功能改善，而患者出现巩膜黄染、尿色加深、胆红素（尤其间接胆红素）升高等黄疸表现、除外肝细胞损害、胆汁淤积及先天性溶血性贫血等引起时，需考虑G⁃6⁃PD 缺乏可能，尤其是在较大剂量、静脉使用维生素C 以及肾功能不全的情况下。但因药物诱发的溶血通常较蚕豆诱发的溶血症状轻［6］，脓毒症患者除非有明确G⁃6⁃PD 缺乏病史或家族史，否则临床上小剂量应用维生素C 时无需常规检测G⁃6⁃PD 活性。而一旦考虑G⁃6⁃PD 缺乏相关的溶血，则需慎用甚至停用维生素C。