竹叶青蛇咬伤51 例临床分析

黄宜谋 罗焕荣 王杰伟

随着我国南方城镇化的快速发展，城市建筑及相应绿化带面积不断扩建，被竹叶青蛇咬伤的人数也逐年增多。由于竹叶青蛇分泌的毒液主要含血循毒，人体被竹叶青蛇咬伤后将会引起血液凝血功能障碍，导致急性皮下广泛出血，严重者将演变为弥漫性血管内凝血（DIC）样综合征［1］。为总结广东省汕尾地区竹叶青蛇咬伤患者的临床特点及救治经验，本文回顾性分析2018 年8 月-2020 年7月广东省汕尾逸挥基金医院急诊科诊治的51 例竹叶青蛇咬伤患者的临床资料，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 （1）纳入标准：①确认为蛇咬伤；②蛇的种类确认为竹叶青蛇，确定的方法：拍照片或把蛇带到医院急诊科由医护人员确认，患者或见证人对图片上的蛇进行辨认，找出被咬蛇的种类为竹叶青蛇；③伤口见明显“··”牙痕。（2）排除标准：①虽为蛇咬伤，但无蛇样本或无图片辨认确认为竹叶青蛇咬伤；②其它类型的毒蛇咬伤。2018 年8 月-2020 年7 月广东省汕尾逸挥基金医院急诊科诊治的符合研究要求的竹叶青蛇咬伤患者共51 例，其中男28 例，女23 例；年龄3-85 岁，平均（36.7±12.4）岁；职业：农民28 例，农场及工厂工人12 例，市民5 例，小孩及学生6例；患者从被咬伤到接受治疗时间1-20 小时，平均（7.6±1.5）小时。

1.2 临床表现及临床分型 患者受伤部位均在四肢，伤口均可见明显“··”牙痕，伴疼痛、出血，周围软组织肿胀、淤青，大部分患者在受伤部位上段不同程度的包扎。凝血功能障碍28 例（54.9%），表现为纤维蛋白原（FIB）下降，凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶原时间（APTT）延长；23 例（45.1%）无异常。出现肌酸激酶（CK）升高40 例（78.4%），无异常11 例（21.6%）。按照蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准评分，轻型：1 个或以上器官损害评分为1 分；重型：1 个或以上器官损害评分为2 分；危重型：1 个或以上器官损害评分为3 分［2］。本组51 例中轻型30 例（58.8%），重型18 例（35.3%），危重型3 例（5.9%）。

1.3 治疗方法 所有患者均按照广东省汕尾逸挥基金医院急诊科制定的毒蛇咬伤的程序化急救和急诊治疗方案：所有患者常规预防破伤风、抗感染等基础处理，伤口部位予解除包扎、去除受伤部位的各种受限物品，用双氧水、生理盐水进行冲洗及碘伏消毒伤口；对因就诊间隔时间较长，伤口明显肿胀疼痛患者另给予硫酸镁纱布局部外敷。及时抽血检查血和尿常规、C 反应蛋白、凝血功能、心肌损伤标记物、肝肾功能等。对凝血功能异常患者，开通两条静脉通道，一条通道给予抗五步蛇毒血清或抗蝮蛇毒血清1-2 支，一条静脉通道给予补液及使用地塞米松、酚磺乙胺等；对凝血功能无异常患者，暂不给予抗蛇毒血清，也可仅动态观察凝血功能，根据患者8-24小时内复查的凝血功能情况再决定是否应用抗蛇毒血清，若凝血功能异常，则加用抗蛇毒血清；出现急性循环功能不全症状时，积极扩容，对血小板严重低下者酌情补充血小板；类DIC 者若PT 或TT 延长时间3s 以上，3P 试验呈阳性，且Fg＜1.5 g/L 时，考虑补充冷沉淀、新鲜血浆、纤维蛋白原等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0 统计软件包进行数据处理，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

51 例患者均治愈出院，无发生严重后遗症及死亡病例。在第1-3 天开始出现患肢肿胀、淤青明显减轻，伤口无恶化。凝血功能异常的28 例在应用1-2 支抗五步蛇毒血清或抗蝮蛇毒血清后，凝血功能均恢复，住院或留观时间1-7 天，平均时间为（4.2±1.8）天。在凝血功能未有结果前就使用抗蛇毒血清的26 例，在急诊科留观或住院时间缩短到1-3 天，平均时间为（2.1±1.3）天。未知凝血功能是否异常即应用抗蛇毒血清的竹叶青蛇咬伤患者的平均在院时间明显短于知晓凝血功能异常后再应用抗蛇毒血清者，P＜0.05。

3 讨 论

3.1 竹叶青蛇咬伤致病机制 竹叶青蛇属蛙科蝮亚科，其毒液既含蛇毒素，又含蛇毒酶，毒素包括纤溶酶、凝集素、出血毒素、纤溶酶原激活物等，易引起局部和内脏出血，导致内脏器官损害［3，4］。但由于竹叶青蛇毒性在毒蛇中属中等毒，致死量达100 mg，而竹叶青蛇咬时的每次排毒量仅约5.1 mg，因此一般不会致命［5］。竹叶青蛇毒素进入人体后会引起毛细血管通透性增加，导致被咬局部肿胀、疼痛、软组织坏死、凝血功能障碍甚至多器官功能衰竭，甚至死亡。

3.2 竹叶青蛇咬伤的治疗 目前蛇伤治疗广泛认可早期伤口处理、使用抗蛇毒血清和激素是治疗关键［6］。广东省汕尾逸挥基金医院于2018 年8 月率先在汕尾地区开展毒蛇咬伤的诊治，共接诊蛇咬伤患者119 例，明确为竹叶青蛇咬伤51 例，均治愈出院。（1）现场急救。尽量记住蛇的基本特征，最好能拍照，解除受伤部位的各种受限物品，如戒指、手镯等，避免因伤口肿胀而无法取出。因竹叶青蛇容易识别，若能确定是竹叶青蛇咬伤，不建议对受伤部位进行包扎及对伤口进行持续挤压，也不建议用没经过消毒的中成药外敷，但可以用清水冲洗伤口后立即到医院处理。（2）局部伤口处理。竹叶青蛇为血循环毒性，毒性中等，不建议行伤口切口、局部封闭、负压引流等处理。因为给予上述局部处理易导致伤口持续渗血、加重周围肿胀及淤青，甚至导致伤口感染和延迟愈合。伤口只需常规消毒，硫酸镁消肿处理即可，同时给予抗生素预防感染，马破伤风免疫球蛋白或破伤风抗毒素预防破伤风。（3）抗蛇毒血清的使用。由于竹叶青蛇毒成分非常复杂，针对单价抗竹叶青蛇的蛇毒血清尚未投入临床使用，所以临床上常使用抗蝮蛇毒血清及抗五步蛇毒血清治疗竹叶青蛇咬伤，且抗五步蛇毒血清的疗效明显优于抗蝮蛇毒血清［7］。2018 年中国蛇伤救治专家共识也表明竹叶青蛇咬伤应联合使用同类或相似毒性的抗五步蛇毒血清，必要时加用抗蝮蛇毒血清［8］。本组的临床应用体会是：竹叶青蛇咬伤患者来诊，先给予抗五步蛇毒血清1-2 支，然后根据患者症状及凝血功能情况，再决定是否追加1-2 支抗五步蛇毒血清或抗蝮蛇毒血清，一般1-2 天凝血功能恢复正常。抗蛇毒血清作用于人体可中和未对机体靶器官起毒效应的游离毒素，解毒效果常取决于毒蛇咬伤后的用药时间，用药越早则效果也越好［9］。本组未知凝血功能是否异常即应用抗蛇毒血清的竹叶青蛇咬伤患者的平均在院时间明显短于知晓凝血功能异常后再应用抗蛇毒血清者（P＜0.05）。但在使用抗蛇毒血清时应认真观察患者是否出现血清反应，将患者安排在抢救室做皮试，然后才使用抗蛇毒血清，并备好抢救药物及抢救设备，如肾上腺素、氢化可的松、气管插管等。（4）肾上腺皮质激素。肾上腺皮质激素有抗炎、抗过敏、抗毒血症、抗休克及稳定溶酶体膜、细胞膜的作用，增加机体对竹叶青蛇毒的耐受能力，减轻中毒症状和炎症反应，降低毛细血管通透性，减少出血及溶血。因此，在无绝对禁忌证的前提下，对竹叶青蛇咬伤患者短期使用能有效缓解蛇毒导致的各种不良反应。（5）心理辅导。患者被竹叶青蛇咬伤后，由于缺乏足够的心理准备，都会产生不同程度的惊慌、恐惧，对病情的严重程度、是否生命危险、预后等缺乏足够的了解而产生焦虑。因此，医护人员在接诊时应进行心理疏导，鼓励被竹叶青蛇咬伤患者战胜疾病的信心，告知竹叶青蛇咬伤是可治疗，并告知其治疗方法及注意事项，并用既往成功治愈的案例鼓励患者，消除患者的不良心理，使其积极配合医护人员进行诊治。

3.3 竹叶青蛇咬伤的预防 竹叶青蛇咬伤是汕尾地区最常见的毒蛇伤之一，常居于山林、农场及工厂的草地。竹叶青蛇咬伤中毒患者多为农民及从事与农业相关的工人等，多发生于夏、秋两季。由于竹叶青蛇的生活习性和活动特点，而其背呈草绿色，在树林、草丛中较难发现而易被咬伤中毒。因此，对农民及从事农业相关的工人进行个人防护及毒蛇的急救常识等的宣教非常必要，不仅可减少蛇咬的几率，告知相关从业人员的局部处理知识和被蛇咬伤患者及时到有资质的医院获得早期有效诊疗。

综上所述，对竹叶青蛇咬伤除对相关人员进行宣教及尽早就医外，尽量减少对蛇咬伤伤口的过度处理，尽早使用抗五步蛇毒血清，必要时加用抗蝮蛇毒血清，并联合应用肾上腺皮质激素和心理辅导等综合治疗措施，可提高救治效果，减少在院时间。