DRG支付方式改革医疗机构面临的挑战与应对措施

■ 郑金坡 田 羿 李 军 马 雷 柳俊杰

DRG付费近年来在发展中国家也广泛应用，是目前全球范围内公认的较为科学的医疗支付方式之一[1]。我国医疗费用占GDP比逐年增长，2018年医疗总费用占到GDP的6.57%[2]。为控制医疗费用过快增长，我国近年来也进行了相应的探索，现阶段DRG支付方式改革已经进入试点实践阶段。

1 我国DRG开展现状

近年来，国内部分地区开展了疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革的探索。2008年底，北京DRGs-PPS项目组结合北京地方病案特征成功地开发了BJ-DRGs分组器[1]。按照国家部署，2011年北京成为首个DRG付费试点城市，首先在北京几所三甲医院试行。2015年国务院办公厅发布相关文件提出建立按服务单元付费、病种付费、人头付费等复合型付费方式,进一步推动支付方式改革。2017年6月，国务院办公厅明确提出加快国家按DRG支付试点，探索建立DRG支付体系，并选择福建三明、广东深圳、新疆克拉玛依3个地区以C-DRG为分组原则进行试点，运行中发现一定问题，积累了经验[3-4]。2019年6月国家医疗保障局发布国家试点城市名单，确定北京、天津等30个城市作为DRG付费试点城市[5]。2019年10月国家医保局公布了医疗保障疾病诊断相关分组(CHSDRG)与付费技术规范。规范首先根据ICD-10将病例分为26个主要诊断大类（MDC）。再根据 “手术”“非手术”和“操作”3类初步分为376个核心疾病诊断相关组（ADRG）。2020年6月10日发布的CHS-DRG细分方案1.0版中，根据合并症、并发症进一步细化分组，明确618个疾病诊断相关分组，各地区可根据具体情况再进行细分，细分主要依据为疾病组内住院费用或住院时间的变异系数。

2 DRG支付方式特点

2.1 科学性

根据DRG体系对住院患者进行分类，每个DRG组都有自己的权重（RW），权重计算方法为某一病种病例平均成本与所有病例平均成本相比。根据住院基金总额及住院人次预测总费用，各组DRG权重预测总权重，总费用比上总权重为费率，且支付费率可调整，依据各医疗机构病例组合指数(CMI)，它能够有效地反映收治病例的复杂程度。DRG组支付金额=DRG组权重×医院基础费率×费率调整。

2.2 可比较性

使用DRG支付体系将具有诊断相似和资源消耗相近病例分入同一DRG组，可以使同级别医疗机构相同分组以及院内不同科室相同分组病例进行比较。

2.3 适用范围

规范明确指出DRG较适用于住院病例，不适用于门诊病例、长期康复病例，某些诊断相同、治疗方式相同，但资源消耗和治疗结果变异巨大病例。

3 DRG付费医疗机构需要做的前期准备

3.1 基础代码统一

统一的疾病诊断编码和手术操作编码是分组和付费正确的基础保障。CHS-DRG使用国家医保版《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10）》和《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）》等技术标准，医疗机构要及时与当地医疗保障部门（以下简称“医保”）沟通，按照统一要求对照、更新编码。

3.2 加强病案质量管理

医疗机构需要按照国家病案管理规范，对病案质量管理建立明确管理制度：要求病案首页信息填写完整，主要诊断和次要诊断填写正确，手术和操作填写规范；规定病案归档时限，要在时限范围内完成病历书写，完成病案首页编码，对不能达标的编码员审核后要及时修改，尽早形成按时按质提交首页的规范，确保3个工作日上传首页数据。病案工作人才储备是关键，尽早培养专业的病案编码人员。病案编码人员要具备临床知识，病案审核、编码等条件，掌握患者的主要诊断、次要诊断、合并症及并发症的定义，明确主要操作与辅助操作的填报要求，还需要掌握诊断和操作填报对DRG付费的影响[6-7]。

3.3 加强信息系统管理，做好医保接口改造

医疗机构需要对信息系统和结算流程进行改造，以保证DRG分组所需的结算信息能够准确上传到DRG分组平台，准确完成患者结算。首先建立医疗机构和医保的DRG信息对应管理；根据发布的DRG医保结算清单，医疗机构信息系统要将现阶段所缺少的信息接口做好，保障数据抓取的准确性。完善病案首页抓取不到的内容，保证主要诊断和主要操作必须抓取，住院天数、新生儿体重、呼吸机使用时长等主要影响患者分组的信息要齐全。其次按规定完成医保信息上传内容的对照：包括病案首页、患者费用明细、基金支付、个人负担等。

4 应对DRG改革医疗机构需采取的措施

4.1 数据分析

数据试运行阶段医疗机构要及时发现上传数据存在的问题。CMI能够有效地反映医疗机构收治病例的复杂程度，如果医疗机构试运行期CMI未能达到应有水平，首先要在自身数据中查找原因，校验主要病种病案首页中是否存在的诊断、术式、操作，合并症错填、漏填等问题，纠正影响分组的错误数据，加强院内对病案首页填写的培训及管理。其次重点关注是否存在高倍率组、低倍率组问题，对同一治疗方式，采取不同技术手段可能费用差别巨大。如肿瘤放射治疗，医疗机构内存在普通放疗、适型调强放疗、射波刀放疗、质子放疗等不同方法，不同方法间一次治疗住院费用相差几倍甚至几十倍。分析数据中是否存在分组不够细的问题，将一种治疗方式统一分为一组，造成一组内数据参差不齐，差异巨大，发现这类问题要及时向医保部门反映。测算主要病种的次均费用以及构成，可以将本院数据与本地区同级别其他医疗机构数据对比。如果某病种本院数据明显高于地区平均水平，该疾病又没有在地区有突出的技术、难度优势，那么要尽早发现问题，提前做好精细化管理，以便适应即将到来的DRG付费。

4.2 做好院内DRG培训准备

DRG收付费在医疗机构的实施涉及临床、各医技科室、医务、医保、病案、财务及信息系统等多方人员的共同参与和配合。医疗机构要成立DRG领导小组，由主管院领导负责，将相关科室人员纳入其中。第一步经过学习培训使小组成员掌握DRG收付费的原理、熟悉操作流程，了解相关医保支付标准等。第二步要对全院医护进行广泛宣传，可以通过院内DRG专家讲座、内网通知、发放纸质教材和微信公众号等形式宣传DRG相关政策、注意事项等。第三步培训人员分成小组分别下到临床、医技科室，对医、护、技人员展开针对性培训；根据某科常见问题进行有针对性的宣讲，提出开展DRG付费所需要注意的事项，对可能出现的错误进行提醒。各临床、医技科室应有专人负责科内DRG管理，领导小组内有该科对应的DRG跟踪人员。通过人员培训，确认病人住院诊断及疾病编码正确，使医疗机构能获得相应的医保支付。

4.3 加强临床路径管理，积极开展日间病房

研究表明，70%的病种诊疗可以做到标准化，多数疾病可以按照临床路径推行,并且能有效控制医疗成本[8]。现阶段我国临床路径开展仍存在着有路径但实施程度不高，路径管理信息化差，路径实施激励措施不够等问题[9]。DRG支付方式改革刺激医疗机构加强临床路径管理。北京某首批DRG试点医院通过对比临床路径实施前后各1年数据实践表明，通过临床路径可以降低住院费用和缩短住院日，是控制医疗成本和提高服务质量的有效手段[10]。具体到各临床科室，可以从该科最常见且不复杂的病种着手，依靠信息系统，规范诊疗行为，尽可能做到同类疾病诊疗成本相同，保证医疗质量同时控制医疗费用。此外，对较成熟的手术和治疗要积极开展日间手术和日间病房治疗，减少住院等待时间，降低住院医疗费用。

4.4 院内绩效机制改革

DRG付费改革涉及到医务人员切身利益，要规范医务人员行为。北京首批试点医院实践表明住院天数、医用耗材费、药费是DRG试点组亏损的主要影响因素[11]。可以通过医院信息系统对可疑超量用药、超量使用耗材等不合理的行为进行监测、提醒，经核查确实存在问题的，要对相应的医务人员进行教育和处罚。将DRG付费的相关指标、时间和费用消耗指数、CMI值、DRG付费盈亏情况等，与医院内各科室的绩效关联起来。某医院在医务人员月度奖金的考核指标中，就将DRG付费相关指标收录其中[8]。当前医疗机构的绩效考核多以医生工作量为标准，DRG支付体系可以依靠相关指标在绩效考核中量化不同患者疾病复杂程度DRG组时间和费用成本，增加绩效考核科学性[7]。并且依靠RW、CMI等指标的指引，对不同医疗机构及不同科室病种收治变化可以起到指导作用[12]。

4.5 与医保部门建立沟通机制

DRG支付方式改革政策落地实施要考虑医疗机构实际，医疗机构应建立与医保部门的长期沟通机制。国家要求上报收集近3年（2017-2019年）住院的病案首页信息和明细数据，由于前期病案数据填报管理不严格，采集数据跨度大、数量多，可能存在漏编数据或者数据传送阶段丢失等问题。分组会存在高分组、低分组或者组内变异系数大于1等问题，分组器一定要结合当地实际，结合不同医疗机构实际。医疗机构发现问题要及时与医保反馈，医保要对医疗机构反馈问题调查研究，对合理要求及时调整政策，双方应建立良好的沟通机制。从医疗机构的角度，要有成本意识和控费意识，医保资金短缺医疗机构发展也会遇到困难；从医保的角度，公立医疗机构是公共卫生服务主体，改革要保证医疗机构平稳运行，要允许医疗费用合理增长，保障人民群众能享受到好的医疗服务。

5 医保要完善考核与激励机制，根据实际情况动态调整费用标准

医保利用其信息系统，掌握DRG付费运行期间各医疗机构情况与潜在风险。通过考核，避免DRG付费后可能出现的医疗不足、分解住院、推诿重症患者、数据作假等问题。同时，还要有保留对医疗机构谈判协商机制，“结余留用，超支合理分担”的激励机制等。研究表明，DRG试点医疗机构开始发现问题进行院内调整逐渐适应新的付费制度后，多数能做到略有盈余，但随着时间推移，物价指数的上涨、导致盈余空间降低甚至亏损，因此要及时根据物价的变化调整DRG的付费标准[10]。从世界各地DRG应用来看，DRG影响医疗机构对新技术的探索，医保付费要充分考虑新技术如何纳入DRG支付。