胃丛状纤维黏液瘤1例

方 红，刘立红，杨子萱

患者女性，46岁，因腹胀并胸骨后不适1个月余，门诊胃镜示：胃体隆起，以“胃隆起病变”收治入院。查体：体温、血压、心肺正常，腹软，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。胃镜示胃体中部大弯侧见一大小0.6 cm×0.8 cm的隆起(图1)，表面血管网丰富，触之质韧。入院胃镜超声示：超声微探头(15 MHz)在内镜病灶处扫查，管壁层次清楚，可见一边界清楚起源于第2～3层的混合回声灶，局部切面大小5.9 mm×9.2 mm，余未见异常。胃镜下行内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)切除：在病灶周边处多点黏膜下注射，见病灶及周边黏膜隆起，沿边缘切开，将病灶完整剥离、取出并送病理检查。

病理检查眼观：广基息肉样物1枚，大小1.3 cm×1.1 cm×0.7 cm。镜检：低倍镜下见瘤细胞呈结节状或丛状生长，结节间由平滑肌束分隔(图2)；高倍镜下见瘤细胞呈梭形，核卵圆形、无明显异型，胞质稍嗜酸，未见核分裂象，瘤细胞间黏液样变显著，可见较多毛细血管(图3)。免疫表型：梭形细胞SMA(图4)阳性，MSA部分阳性，CD34、CD117、DOG1、S-100、SOX-10、ALK、CD10、Calponin均阴性，Ki-67增殖指数约1%。

图1 肿物位于胃体中部大弯侧壁内，形成隆起突向胃腔，表面血管网丰富 图2 瘤细胞呈结节状或丛状生长，结节间由平滑肌束分隔 图3 瘤细胞呈梭形、核卵圆形，瘤细胞间黏液样变显著，可见较多毛细血管 图4 瘤细胞部分SMA呈阳性，SP法

病理诊断：ESD切除标本为(胃体)丛状纤维黏液瘤，即胃丛状血管黏液样肌纤维母细胞性肿瘤。

讨论胃丛状纤维黏液瘤是由Miettinen等于2009年根据肿瘤组织学形态和免疫表型特点来命名。该肿瘤在2007年由Takahashi等[1]首次报道2例发生于胃窦的呈丛状生长并富含小血管及黏液样间质的梭形细胞间叶源性肿瘤，免疫组化和电镜同时证实梭形细胞具有肌纤维母细胞性分化的特征，并将其命名为胃丛状血管黏液样肌纤维母细胞性肿瘤。Sing等[2]报道胃丛状血管黏液样肌纤维母细胞性肿瘤和胃丛状纤维黏液瘤均来源于胃间叶源性肿瘤，且瘤细胞形态具有连续的谱系，即一端是分化完成的肌纤维母细胞，另一端是向纤维母细胞分化；并指出胃丛状血管黏液样肌纤维母细胞性肿瘤以完全分化的肌纤维母细胞为主，而胃丛状纤维黏液瘤以纤维母细胞分化为主。WHO(2010)消化系统肿瘤分类中采用胃丛状纤维黏液瘤这一名称。

胃丛状纤维黏液瘤是罕见的胃间叶源性肿瘤[3]，多起自胃窦部，可累及幽门，有时可达十二指肠球部，本例发生于胃体部。该病好发于成人，偶可见于儿童和青少年，无明显性别差异，以上消化道症状为主。病变主要位于胃壁内，可突向胃腔，亦可突破浆膜外。胃镜可见病变表面黏膜多光滑、完整，部分可伴糜烂、溃疡形成，周边黏膜隆起。肿物最大径3.0～15.0 cm，平均5.5 cm。切面呈淡褐色、黏液样，可伴出血。镜下见肿瘤呈丛状、结节状生长于黏膜下的纤维组织及平滑肌组织，结节大小不等、形状不一，边界较清，呈淡染黏液样；瘤细胞异型性小，呈梭形、胖梭形或卵圆形，核卵圆形、染色质细致、核仁不明显，胞质弱嗜酸性，核分裂无或罕见(0～4个/50 HPF)；结节内间质呈明显的黏液样，可见富于分支状纤细的毛细血管，少数因含有多少不等的胶原纤维呈纤维黏液样或纤维样；结节间由胃壁平滑肌束分隔。部分瘤细胞具有肌纤维母细胞分化，多数病例免疫组化标记SMA、MSA和vimentin均阳性。在细胞和分子遗传学方面，Spans等[4]在新近的病例中研究发现部分胃丛状纤维黏液瘤病例中存在t(11；12)(ql1；q13)染色体平衡易位，从而形成MALAT1-GLI1基因融合，而Graham等[5]认为MALAT1-GLI1基因融合是胃母细胞瘤的特异性分子改变，不存在于胃丛状纤维黏液瘤中。Spans等认为，MALAT1-GLI1融合基因在两个肿瘤中的出现，只是代表同一遗传事件的2个例子。胡桂明等[6]报道EWSR1-ATF1融合基因，既可出现在透明细胞肉瘤中，也可存在于血管瘤样纤维组织细胞瘤中。

鉴别诊断：(1)伴黏液样变的胃肠间质瘤：肿瘤可呈多结节状或丛状生长模式，可伴有黏液样变，免疫组化标记瘤细胞表达CD117、DOG1，可检测出C-Kit或PDGFRɑ基因突变，且瘤细胞常呈上皮样形态。(2)炎性纤维性息肉：即嗜酸细胞肉芽肿性息肉，可见肿物位于黏膜下呈息肉样生长，镜下见梭形细胞常围绕血管呈洋葱皮样结构，并以嗜酸性粒细胞浸润为主，缺乏丛状或结节状生长方式。(3)胃肠道型神经鞘瘤：影像学可见肿物位于胃壁内，肿瘤多呈局限性生长，缺乏丛状结构，常见外周淋巴细胞套及生发中心形成，主要由梭形细胞呈束状交织排列，核深染、两端尖。瘤细胞表达S-100、SOX-10和GFAP等神经标记。(4)纤维瘤病：瘤细胞无丛状生长特点，呈长束状或波浪状排列，瘤细胞标记β-catenin核阳性。(5)炎性肌纤维母细胞性肿瘤的结节性筋膜炎样型：肿瘤常见于儿童和年轻人，梭形肌纤维母细胞呈束状或漩涡状排列，无丛状生长方式，间质内伴多少不等的淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润，间质可呈黏液水肿样，多数病例瘤细胞表达SMA，约50%病例表达ALK，荧光原位杂交和聚合酶链反应常能检测到ALK基因重排。(6)低度恶性黏液纤维肉瘤[7]：周围细长的弧线状或曲线状薄壁血管是其典型特征，瘤细胞呈梭形或星状沿血管周围密集排列，核深染、有轻度异型性，常见多空泡状的假脂肪母细胞，其胞质内含酸性黏液、无脂肪小滴。(7)胃腺肌瘤型错构瘤[8]：也称平滑肌腺体错构瘤或肌上皮错构瘤，目前认为是由胚胎发生期组织的异常发育和异常组合，可见不规则的腺管样结构镶嵌在束状排列的平滑肌束中。

胃丛状纤维黏液瘤主要因上消化道症状就诊，文献报道多数病例行远端胃或部分楔形胃切除即可，目前尚无复发或转移的报道。由于肿瘤呈丛状生长，若切除不完整，有复发可能。