胰岛素泵与每日多次皮下注射胰岛素治疗1型糖尿病1年的疗效对比*

应纪祥 冉兴无 钟莉 邹世月 杨敏

(1.四川大学华西医院内分泌代谢科，四川 成都 610041；2.四川大学华西医院龙泉医院内分泌代谢科，四川 成都 610100)

1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)由于胰岛β细胞自身免疫破坏导致胰岛素绝对分泌不足[1-2]，具有自发糖尿病酮症酸中毒倾向。目前T1DM仍无法治愈，需终身使用胰岛素替代治疗[3]，而且血糖脆性大，低血糖风险高，血糖难以控制。有文献[4-5]报告，国内T1DM糖化血红蛋白(HbA1c)中位数在8.5%～8.6%。寻找1型糖尿病治疗的最佳方案一直是临床治疗的热点和焦点。《中国1型糖尿病胰岛素治疗指南》[5]指出，基础加餐时胰岛素治疗是T1DM首选胰岛素治疗方案,包括每日多次胰岛素注射(multiple daily injections,MDI)和胰岛素泵持续皮下胰岛素输注 (continuous subcutaneous insulin infusion,CSII)。CSII能模拟人体分泌胰岛素模式，持续皮下注射胰岛素，使血糖得到有效的控制[6-7]。但因胰岛素泵价格昂贵，使其在临床应用中受到较大限制。故在以往报道中多为CSII短期强化治疗为主，而长期使用的报道甚少见。四川大学华西医院龙泉医院内分泌代谢科于在2017～2019年接受成都市慈善总会委托，给1型糖尿病患者捐赠美敦力MMT-722型胰岛素泵，现将患者治疗1年后的疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在2017年1月～2019年12月在四川大学华西医院龙泉医院内分泌科住院治疗，成都户籍并接受成都市慈善总会捐赠MMT-722型胰岛素泵且使用1年以上的1型糖尿病患者为研究对象。所有1型糖尿病患者查胰岛功能以及胰岛素抗体、胰岛细胞自身抗体、谷氨酸脱羧酶抗体检查以确诊。3年中共有36例患者接受捐赠治疗，1例失访，2例因中途更改降糖方案为每日4次皮下注射胰岛素予以剔除，余33例完成胰岛素泵治疗的临床随访患者为观察组。以每日4次皮下注射胰岛素(三餐前使用优泌乐或诺和锐，睡前使用甘精胰岛素或地特胰岛素),在四川大学华西医院龙泉医院办理特殊疾病门诊治疗1年以上的31例1型糖尿病患者为对照组。

1.2 方法

1.2.1 搜集两组患者的一般资料 包括姓名、性别、年龄、发病年龄、糖尿病病程、身高、体重，是否伴有高血压、肝肾功能不全等基础疾病。观察组患者在前期需住院治疗，完善糖化血红蛋白、空腹血糖、肝功能、肾功能等检查。

1.2.2 观察组 我科医疗团队予以安置胰岛素泵持续皮下注射胰岛素类似物优泌乐或诺和锐调整血糖，起始一日总量(IU) =体重(kg)×(0.4-0.5)IU/kg,50%全天总量设为基础量，剩余50%全天总量设为大剂量，平均分配至三餐前，在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。教会患者如何更换胰岛素管路，设置大剂量、基础量、补充大剂量、各种报警的处置、暂停泵等胰岛素泵使用方法。按照慈善总会的要求赠送患者1年的胰岛素泵配套耗材(储药器及胰岛素泵管路等)。

1.2.3 对照组 在四川大学华西医院龙泉医院办理特殊疾病门诊治疗，三餐前使用优泌乐或诺和锐，睡前使用甘精胰岛素或地特胰岛素。根据特殊疾病门诊方案，予以血糖试纸定期监测并记录血糖，定期门诊随访，根据血糖调整胰岛素剂量，每3月复查糖化血红蛋白、空腹血糖、肝功能、肾功能等检查。

1.2.4 随访 通过电话随访，查阅我院门诊特殊疾病系统及辅助检查报告查询系统来搜集两组患者治疗方案及治疗1年后体重、胰岛素使用剂量(u/kg/d)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)水平、1月内低血糖情况以及1年内住院次数。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、糖尿病病程、发病年龄等基本资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 一般资料比较

2.2 观察组治疗1年前后血糖的比较 观察组治疗后空腹血糖及糖化血红蛋白明显优于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 观察组治疗前后FBG、HbA1c水平比较

2.3 使用1年后两组血糖控制情况及胰岛素使用剂量比较 两组FBG、胰岛素使用剂量比较差异无统计学意义(P>0.05),但观察组较对照组HbA1c控制得更好，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组FBG、HbA1c及胰岛素剂量比较

2.4 两组低血糖、住院次数比较 两组发生低血糖人数百分比比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组低血糖发生人次方面低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组在1年内的住院次数少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组低血糖、住院次数发生率比较

3 讨论

1型糖尿病是一种以T细胞介导的胰岛β细胞自我破坏为特征的自身免疫性疾病[1-2,8-9]，因自身胰岛素分泌绝对不足，故使用外源性胰岛素替代治疗是T1DM最重要的治疗手段，而胰岛素替代治疗的目的是模拟正常的生理胰岛素分泌模式[10]。胰岛素泵能很好地模拟生理模式进行胰岛素输注，迅速缓解并解除高糖毒性，使胰岛功能得到不同程度的恢复[11]。本研究表明，观察组1年后进行自身前后对照观察，FBG和HbA1c较基线均显著下降(P<0.05)，提示胰岛素泵能持久、有效地使1型糖尿病血糖达标。

《中国1型糖尿病胰岛素治疗指南》[5]指出，胰岛素替代治疗方法包括MDI和CSII。胰岛素泵可提供基础及餐时胰岛素，并根据血糖波动特点进行基础率分段，显著降低餐后血糖，使血糖全面达标[12-13]。在本研究中，两种方法在使用1年后，两组空腹血糖及胰岛素使用剂量比较差异均无统计学意义(P>0.05)。考虑与本研究入选的对照组患者均为在我院长期办理特殊疾病门诊，定期在门诊随访，得到良好的糖尿病教育，都熟练掌握胰岛素注射技巧及注意事项、低血糖的处理方式，以及熟知根据血糖调整胰岛素剂量的方法等因素相关。观察组在胰岛素使用剂量无明显差异的情况下，HbA1c较对照组下降更显著，差异有统计学意义(P<0.05)。

低血糖是1型糖尿病血糖管理中较常见的并发症[10-15]，是1型糖尿病患者实现血糖控制良好的主要障碍；β细胞的凋亡和α细胞对低血糖反应的缺陷使T1DM患者易发生低血糖[16]。严重低血糖是T1DM患者最可怕的急性并发症[17]，反复或严重的夜间低血糖可诱发心脏复极化异常、心律失常等，导致猝死或心血管相关死亡风险显著增加[15,18-20]。因此，T1DM降糖过程中，避免低血糖的发生尤为重要。Summers 等[21]通过回顾性队列研究发现，CSII使低血糖明显减少了30%以上。本研究数据两组发生低血糖在发生人数百分比比较差异无统计学意义(P>0.05)，但两组在发生人次比较比较差异有明显统计学差异(P<0.05)，表明持续胰岛素泵皮下注射胰岛素比每日多次胰岛素皮下注射方式低血糖发生率低。

糖尿病患者内分泌科住院的首要原因是高血糖和慢性并发症(微血管并发症),其中高血糖占61.1%,慢性并发症占28.2%[22]。糖尿病患者一年中再入院比例高达30%[23]。本研究中，观察组住院频次明显较对照组降低(P<0.05)。一项多国糖尿病研究[24]分析结果显示，1型糖尿病儿童、青少年使用胰岛素泵有助于改善血糖控制，而且目前缺乏强有力的证据表明使用胰岛素泵可以造成严重低血糖[25]。糖尿病控制与并发症试验(DCCT)及糖尿病干预与并发症(EDIC)流行病学研究[26]均显示，胰岛素强化治疗可以有效减少、延缓糖尿病并发症的发生及发展。因此，胰岛素泵平稳降糖，延缓并发症发展，显著减小住院风险。

4 结论

1型糖尿病患者使用胰岛素泵1年降糖效果明显，低血糖风险低，HbA1c控制更佳，能减少住院次数，可在临床推广应用。