动态脉压与原发性高血压患者左室肥厚的关系及预测价值*

周冰青 寿家玲 张余 张晔 曾春雨

(陆军军医大学大坪医院心血管内科，重庆 400042)

高血压是心血管疾病事件公认的危险因素，在高血压患者中，左室工作负荷长期增加可引起左室肥厚、左室松弛受损、左房扩大、心律失常等。由超声心动图检测出的左室肥厚已被证明是心血管疾病发病率和全因死亡的独立危险因素[1-3]。脉压定义为收缩压与舒张压之差，反映大动脉僵硬程度，被认为是高血压筛查、诊断和治疗的金标准。血压水平与心脑血管病发病和死亡风险之间存在密切的因果关系，而脉压可能比血压本身更好地衡量高血压的慢性影响[4]。在中老年人中，脉压增大也提供了额外的不良预后信息[5-6]。高脉压可以预测高血压患者的心血管事件，并且是靶器官损害的功能标志物[7]。然而诊室偶测血压只能反映测量当时的血压水平，随访过程计算出来的脉压值波动性大，不能准确地反映血管弹性变化，由动态血压监测数据计算出来的24小时动态脉压很好地弥补了诊室偶测脉压的不足。先前关于动态脉压与左室肥厚关系的研究较少，一小部分研究[8]提出动态脉压可预测血管和心脏器官的损害,动态脉压增加是后期发生左室肥厚的危险因素[9]。本研究是基于医院住院患者的回顾性队列研究，旨在进一步探讨动态脉压与左室肥厚的关联性，为筛查和预测高血压患者的心脏损害提供有用的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采用回顾性队列研究方法，研究队列由2017年1月～2019年3月在我科住院的原发性高血压患者组成。纳入标准:①高血压的诊断符合中国高血压防治指南。② 已完成动态血压监测、颈部血管超声及心脏超声检查。排除标准：①继发性高血压、合并先天性心脏病、合并心肌病的患者。② 动态血压数据无效患者。③资料不全患者。收集患者的一般资料包括年龄、性别、身高、体重、吸烟、饮酒、诊断史和治疗史，录入住院期间的实验室检测指标包括空腹血糖、血肌酐、血尿素氮、电解质、血脂。体重指数用体重(kg)除以身高(m)的平方来计算。体表面积的计算公式：体表面积=0.0061×身高(m)+0.0128×体重(kg)-0.1529[10]。

1.2 动态血压数据收集 动态血压监测采用中健，CB-2301-A型(中国苏州)动态血压监测仪。白天06:00至22:00，每间隔30 min测量血压一次。夜间22：00至05：59，每间隔60 min测量血压一次。有效血压读数需要达到总监测次数的80%以上，白天血压读数≥24次，夜间血压读数≥7次。动态血压诊断标准：白天≥135/85 mmHg，夜间≥120/70 mmHg，全天≥130/80 mmHg[11]。24小时动态脉压=24小时收缩压-24小时舒张压。

1.3 超声数据收集 心脏超声检查采用美国GE公司的VividE9彩色多普勒超声仪。收集心脏超声中的左室舒张末期内径、舒张末期室间隔厚度及左室后壁厚度，然后根据美国超声心动图学会推荐的公式[12]计算左室质量指数(left ventricular mass index，LVMI)。公式如下：LVMI=0.8×1.04 [(左心室舒张末期内径+舒张期末期左心室后壁厚度+舒张期末期室间隔壁厚度)3-(左心室舒张末期内径)3]+0.6[11]。左心室肥厚定义为男性患者LVMI>115 g/m2，女性患者LVMI>95 g/m2。

2 结果

2.1 研究人群的一般临床特征 本研究共纳入672人，其中男性313人(46.6%)，平均年龄(64.63±12.62)岁，258例患者(38.39%)存在左室肥厚，163名患者(24.3%)接受了降压药治疗，高血压病程中位数5.0年。左室肥厚组中的年龄、高血压病程、血肌酐、白天脉压、夜间脉压、24小时脉压、24小时收缩压均高于非左室肥厚组，左室肥厚组中eGFR低于非左室肥厚组，差异均有统计学意义(均P<0.01)，而两组性别、体重指数、吸烟、饮酒、降压药物、冠心病、血脂、血尿酸、空腹血糖、24小时舒张压比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 研究人群的一般特征

2.2 多元线性回归分析动态脉压与LVMI的相关性 将24小时动态脉压与LVMI进行一元线性回归时，24小时动态脉压与LVMI相关(P<0.05)。通过多重线性回归分析将LVMI和其他常规心血管危险因素输入模型时，24小时动态脉压仍与LVMI相关(P<0.05)，见表2。

表2 多元线性回归分析动态脉压与LVMI和心血管危险因素的相关性

2.3 白天脉压、夜间脉压、24小时脉压和24小时收缩压对高血压患者左室肥厚预测及诊断价值比较 采用ROC曲线分析白天PP、夜间PP、24小时PP和24小时SBP对高血压患者左室肥厚的预测和诊断价值。经过ROC曲线比较后24小时脉压的AUC大于24小时收缩压AUC(P<0.001)，与24小时收缩压相比，24小时脉压对原发性高血压患者的左室肥厚预测和诊断的AUC更大，见表3。

表3 ROC曲线分析动态脉压和24小时收缩压对高血压患者左室肥厚的预测和诊断价值

3 讨论

脉压是收缩压与舒张压之间的差值，表示心动周期中的最大和最小动脉压。脉压增大反映了动脉僵硬度增加，波强度增加(向前和向后)，波反射提前，收缩期时间延长及峰值增高，这些改变会影响靶器官损害并能独立预测心血管的并发症[13-14]。在机械层面上，动脉除了向器官和组织提供充足的血液供应外，大动脉的可扩张性还可以抑制由于间歇性心室射血导致的压力和血流动力，从而使周围组织的血液供应更加顺畅(缓冲功能)[15]。僵硬度增加，特别是刚度增强会降低缓冲功能，从而导致血压波动性增大，即收缩压升高，舒张压降低，脉压增宽，从而使左心室负荷和心肌耗氧量增加，导致左室肥厚[16]。

既往对动态脉压与左心室肥厚的研究大部分只是提出了动态脉压与LVMI相关，以及动态脉压是高血压患者左心室肥厚的独立危险因素。Khattar等[17]研究对295名高血压患者进行随访平均10.2年后，发现24小时脉压与LMVI相关。在一项对97名受试者进行10年随访的研究中，作者提出白天、夜间及24小时脉压均与LVMI存在关联[18]。余秀珍等[19]根据24小时脉压是否≥60 mmHg，将高血压患者分为高脉压组和低脉压组，结果发现24小时脉压是左心室肥厚的独立危险因素。在本研究中，我们共纳入了672名高血压患者，在将LVMI和其他心血管危险因素一起纳入模型进行多重线性回归分析时，24小时脉压仍与LVMI显著相关，24小时脉压是高血压患者发生左室肥厚的独立危险因素。我们进一步进行了ROC曲线分析后发现24小时动态脉压预测左室肥厚的AUC为0.64、47 mmHg是诊断左心室肥厚的临界值。24小时脉压(AUC=0.64)与24小时收缩压(AUC=0.58)相比，24小时脉压预测左室肥厚的价值更高。2019年欧洲高血压学会(ESC/ESH)指南提出，老年人诊室脉压≥60 mmHg是动脉僵硬度增加和无症状靶器官损害的标志[20]。Vinyoles等[21]发现在统计学上24小时动态脉压的55 mmHg相当于诊室脉压的60 mmHg。有研究[22]提出24小时脉压>53 mmHg会显著增加心血管事件的发病率。高血压是老年人最重要的可改变的心血管危险因素，动态血压可以提供更好的血压变化特征。在未来的研究中我们需要进一步来确定24小时动态脉压左室肥厚及其他心血管风险因素的预测价值及诊断阈值。

本研究比较了两组人群的基本特征，发现左室肥厚组的年龄、白天脉压、夜间脉压、24小时脉压及24小时收缩压高于非左室肥厚组。在进行多重线性回归分析后，24小时脉压与LVMI显著相关；通过ROC曲线分析后结果显示24小时动态脉压预测左室肥厚的AUC为0.64，47mmHg是诊断左心室肥厚的临界值，24小时收缩压预测左室肥厚的AUC为0.58，经过ROC曲线比较后24小时脉压的AUC大于24小时收缩压AUC(P<0.001)。结果说明动态脉压是影响左室肥厚的独立危险因素，并且动态脉压对左室肥厚有一定的预测价值，24小时脉压预测左室肥厚的诊断阈值为47 mmHg，且其预测价值优于24小时收缩压。

4 结论

24小时动态脉压是原发性高血压患者发生左室肥厚的独立危险因素，其有助于左室肥厚的筛查和预测，且预测价值优于24小时收缩压。