从“郁”论治功能性肛门直肠痛经验*

梁 勇 高 原 葛 斌 王 微 赵小乐

（1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010030；2.内蒙古自治区中医医院，内蒙古 呼和浩特 010020）

功能性肛门直肠疼痛（FARP）临床表现为间歇性的肛门直肠部坠胀、疼痛，甚则拘及少腹、前阴及骶尾部，是原因尚不明确的非器质性疾病［1］。FARP多伴有情志类表现，症状常随情绪波动而进退，严重时疼痛难忍，焦躁多语，寝食难安，患者较为痛苦，是临床中一种常见病、难治病。目前FARP发病机制尚未明确，多数学者认为本病的发生与盆底肌肉异常运动、遗传性内括约肌病、精神心理异常等因素密切相关［2］。西医治疗主要为生物反馈治疗，口服离子拮抗剂、肌松剂，肌肉电刺激等药物和物理疗法，但疗效不甚理想，易反复发作［3］。中医认为FARP的发生是由饮食不节、七情内伤、外感六淫等导致肝失疏泄、脾失运化、心神失常、脏腑阴阳气血失调，肠道气机郁滞形成［4］，属郁证、脏躁范畴。中医从整体出发，辨证论治，使失调的脏腑气血阴阳恢复平衡，取得较好的临床疗效。国家中医药管理局医政司2011年颁布的《中医诊疗方案》［5］将FARP分为5个证候：气滞血瘀证、肝脾不调证、湿热下注证、中气下陷证、阴虚火旺证。推荐方药分别为：失笑散合膈下逐瘀汤、柴胡疏肝散、萆薢渗湿汤、补中益气汤、滋水清肝饮。临床中有学者“从肝论治”，方用解郁汤、调脏汤等以疏肝理气为主要治法［6］；“从瘀论治”者用桃红四物汤加减行疏肝理气，活血化瘀之功，疗效尚可［7］。结合前人经验，笔者在临床中从“郁”论治，在改善临床症状，提高患者生活质量方面拥有一定优势，现将经验探析如下。

1 FARP与“郁”的相关性

《素问·五脏别论》提出“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”，即肛门局部的生理功能需五脏的协调有序，五脏所藏神魄魂意志的功能异常不仅影响肛门启闭功能，还可引起肛门直肠部的疼痛、憋胀等。同时，脏腑气机的升降协调有赖于肛门功能的维持，二者相互影响，相互为病。朱丹溪《赤水玄珠·郁证门》曰“大抵诸病多兼郁，故凡病必兼郁治”，而“郁”存在于FARP的整个发病过程，《灵枢·百病始生》有云“喜怒不节则伤脏”，《素问·举痛论》曰“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”［8］，是以七情不遂，如思虑伤及心脾或肝气郁结，导致肛门部气机不利，郁结为病；FARP症状与情志因素相关，症状常随情绪波动而进退，并且多伴有情志类表现，如精神抑郁、心烦易怒等；痰湿、寒邪侵袭经络或下注大肠，郁阻魄门致局部气血不通，不通则痛。FARP在辨证方面强调整体与局部兼顾，首辨虚实，再辨寒热、气血、脏腑及经络。疼痛剧烈，持续不断，直肠环按压疼痛明显者多为实证；疼痛隐隐，痛势较缓，直肠环按压疼痛不显者多为虚证；冷痛憋胀，受寒则甚，得热痛缓者多为寒证；灼痛下坠，口干便结者多为热证；胀痛或窜痛者多为气滞；刺痛、剧痛，入夜尤甚者多为寒凝血瘀。辨脏腑、经络即是辨病位，该病虽在肛门直肠局部，但涉及肝、脾、心、肾、大肠、胆等脏腑及肝经（肝脉入毛中，过阴器，抵小腹）、肾经（起于胞中，下出会阴）、膀胱经（支者：从腰中，下夹脊，贯臀）等经脉。总之，我们认为FARP发病核心为七情内因与外邪相合，导致体内脏腑郁结，气机逆乱，以肛门直肠部疼痛、坠胀为主症伴有情绪障碍的综合征，通过内外结合，综合辨证，临床以肝郁脾虚、胆郁痰扰及寒郁肝脉3型论治。

2 从“郁”论治

2.1 肝郁脾虚证 症见：肛门直肠部憋胀疼痛，伴有胸胁胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，精神抑郁，善太息，或食欲减退、失眠、头晕等，舌淡，苔薄白，脉弦。辨证：多因情志不遂，郁怒伤肝，肝失条达而克伐脾土，脾失健运，生化乏源；肝郁脾虚，升降失司，气机不畅，魄门相应。法当疏肝健脾，理气止痛，方以逍遥散合四逆散化裁。基本方药组成：醋北柴胡15 g，炒白芍15 g，当归10 g，生白术20 g，茯苓10 g，醋香附10 g，陈皮10 g，麸炒枳壳10 g，合欢皮10 g，薄荷6 g，生姜3片，炙甘草6 g。方中醋柴胡疏肝解郁，引诸药入肝经；白芍、当归养血和血，柔肝缓急止痛；茯苓、白术、甘草益气健脾，扶土以御木侮，气血生化有源；香附、陈皮、枳壳理气解郁，舒畅气机以止痛；薄荷、生姜疏散达郁，合欢皮安神解郁，甘草调和诸药。兼血瘀者，加川芎、桃仁、红花等活血化瘀；郁久化热者，加栀子、川楝子、延胡索等清心泻火；大便不畅者，加焦槟榔、酒大黄、木香以行气通腹除胀；肛门直肠冷痛下坠者，加乌药、小茴香、沉香、焦槟榔以温中行气除胀；脾虚气陷者，加黄芪、党参、升麻以升阳举陷；心烦寐差者，加酸枣仁、百合、郁金以养心除烦解郁。

2.2 胆郁痰扰证 症见：肛门直肠部坠胀疼痛，伴麻木、灼热等异物感，伴肛周潮湿感，大便黏滞、便后不尽，急躁易怒、口苦呕恶，心烦胸闷等，舌红苔黄腻，脉弦滑。辨证：多因情志不畅或精神刺激，导致肝胆气滞，木不疏土，则脾失运化，水液泛溢，痰湿内生，湿邪伤下，郁阻魄门；少阳郁火循经上扰，则心神不安，急躁易怒；胆胃失和，则口苦呕恶。法当清热利湿，行气解郁，方以黄连温胆汤化裁。基本方药组成：法半夏10 g，黄连9 g，竹茹20 g，枳实12 g，陈皮10 g，豆蔻6 g，茯苓10 g，麸炒薏苡仁30 g，酸枣仁10 g，合欢皮10 g，炙甘草6 g。方中法半夏、黄连合用燥湿化痰清热，复脾胃气机升降之功；竹茹清热化痰，开郁除烦止呕；陈皮、枳实、豆蔻理气行滞，燥湿化痰；薏苡仁、茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源；酸枣仁、合欢皮宁心安神，炙甘草益气和中，调和诸药。偏热者，加黄柏、栀子清热泻火；偏湿者，加泽泻、车前子利水渗湿；大便不畅者，加焦槟榔、酒大黄、木香行气通腹除胀。

2.3 寒郁肝脉证 症见：肛门直肠部疼痛、憋胀，受寒则甚，得热痛缓，夜间尤甚，伴少腹冷痛，畏寒肢冷，大便溏软，或伴情志抑郁、失眠等，舌淡苔薄白，脉沉弦或迟。辨证：寒邪内侵，郁滞肝脉，经脉拘急，气血运行不畅，故不通则痛。肝藏血，肝经受寒后血脉泣急，易成瘀阻，从而久受于寒，兼加瘀阻，疼痛不适缠绵难解，反复发作。法当疏肝理气，温经活血。方以柴胡疏肝散合少腹逐瘀汤加减，基本方药组成：醋北柴胡15 g，炒白芍15 g，醋香附10 g，陈皮10 g，麸炒枳壳12 g，川芎10 g，赤芍10 g，玫瑰花12 g，盐小茴香9 g，肉桂3 g，乌药9 g，炮姜9 g，炙甘草6 g。方中醋柴胡疏肝解郁，引诸药入肝经；炒白芍养血柔肝，缓急止痛；香附疏肝行气止痛；陈皮、枳壳理气行滞；川芎、赤芍、玫瑰花活血行气，通经止痛；小茴香、乌药、肉桂、炮姜温经散寒，通达下焦；炙甘草调和诸药。心烦寐差者，加酸枣仁、合欢皮宁心安神；病久血瘀者，加桃仁、红花、蒲黄、五灵脂、艾叶等，甚者加搜风剔络之蜈蚣、地龙、僵蚕等；伴虚者，加黄芪、白术、当归等益气养血。

3 验案举隅

案例1：患某，女性，49岁，2020年10月1日初诊。主诉：肛门憋胀疼痛1年余。现病史：患者1年前因家人生病住院，陪床10余日后出现肛门直肠部胀痛，部位固定，发作不定时、无规律，每次持续数分钟至数小时后可完全消失，饮食欠佳，睡眠较差，二便调，偶伴里急后重，胁痛嗳气等不适，舌淡红苔薄白，脉弦细。患者自述病史时，情绪激动，喋喋不休，坐立不安。肛门直肠检查未见异常。诊断为功能性肛门直肠痛。证属肝郁脾虚，法当疏肝健脾，理气止痛。方以逍遥散合四逆散加减，醋北柴胡12 g，炒白芍15 g，当归10 g，生白术20 g，茯苓10 g，醋香附 10 g，陈皮 10 g，薄荷 6 g，麸炒枳壳10 g，焦槟榔10 g，酸枣仁10 g，合欢皮 10 g，生姜3片，炙甘草6 g，7剂。复诊上方稍作调整，连服12剂，肛门部已无明显不适，纳寐可，电话随访2个月未见复发。

按：患者为中年女性，劳累及情绪变化后病发，为肝郁气滞，不通则痛，肝经循行肛周及胁肋部，则发胁痛嗳气，少腹及肛门部坠胀疼痛。肝气乘脾则纳食欠佳、里急后重。脾虚血弱肠络失养则愈发加重其肛门痛症状。选用治疗肝郁血虚脾弱证的经典方逍遥散加减，配合香附、陈皮、枳壳、槟榔理气宽中、行气消痞；酸枣仁、合欢皮安神定志，全方以“通”为法，攻补兼施，共奏疏肝健脾，开郁理气止痛之功。

案例2：患某，女性，29岁，2020年8月25日初诊。主诉：肛门灼痛坠胀4月余。现病史：患者4月前出现肛门部灼痛坠胀，伴口苦呕恶、心烦胸闷，疼痛难忍时出现焦躁多语，大便黏滞，日1次，便后不尽，无便血及肛门肿物脱出，小便正常，纳可寐差，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。肛门直肠检查未见异常。诊断为功能性肛门直肠痛。证属胆郁痰扰，痰湿郁滞。治以清热利湿，行气解郁。方用黄连温胆汤加减，黄连10 g，醋北柴胡15 g，麸炒枳实12 g，炒白芍12 g，陈皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，竹茹20 g，合欢皮20 g，炙甘草6 g，7剂。复诊：服药后症状好转，舌淡红，苔黄腻，脉弦。方证相符，治法守原，原方加减治疗1月，电话随访3个月未见复发。

按：患者为青年女性，平素急躁，肝胆气机不利；喜食辛辣肥甘之品，“肥甘过剩，乃生痰液”，湿热为本病主要病理因素，湿热下注魄门，阻滞气机，不通则痛；湿热郁阻中焦则口苦呕恶；胆郁痰扰则心烦寐差；湿性黏滞趋下，故肛门坠胀、大便黏滞、便后不尽。方药以黄连温胆汤加减祛湿化痰清热，醋柴胡、炒白芍疏肝行气解郁，合欢皮安神宁志，炙甘草清热解毒、调和诸药，全方共奏清热利湿，行气解郁之功。

4 结 语

FARP以肛门直肠部反复发作的慢性疼痛为突出表现，病因尚不明确，治疗方式较多，但效果不甚理想，发病率高达7.7%，女性较为多见［9］，患者常伴有一定程度的焦虑、抑郁等精神症状，严重者影响睡眠和生活质量［10］。因本病具有郁证因机证治的特点，从“郁”论治，分肝郁脾虚、胆郁痰扰及寒郁肝脉3型，疗效尚可。还可以结合外治法，如温水坐浴、中药熏洗坐浴、中药灌肠以及太宁栓塞肛等，以提高临床疗效。但是，FARP的病因病机复杂，现有治疗多以临床总结或经验介绍为主，远期疗效还需进一步观察。